Pankreatit Klassificering

Pankreatit är en inflammatorisk process i bukspottkörteln, med det resultat att de bildade enzymerna inte släpps ut i duodenum. De är kvar i körteln och har en förödande effekt på den.

Klassificering av pankreatit Atlanta 2007

I enlighet med de senaste innovationerna beaktar klassificeringen av pankreatit Atlanta 2007 följande former:

• mild akut sjukdom. Denna form av sjukdomen är mest känd, den observeras hos personer med medfödd patologi eller mottaglighet för sjukdomar i mag-tarmkanalen. Svullnad och utveckling av bukspottskörtelnsufficiens saknas, risken för dödsfall är 0,5%;
• måttlig sjukdom detekteras hos 10% av patienterna. Risken för dödsfall är 10-15%. Manifestationer och symtom på måttlig sjukdom är cyste, körtelabs och peripankreatisk infiltration. Ibland finns organsvikt som varar upp till 2 dagar.
• svår form är förknippad med en snabbt växande komplikation. Ofta orsakar detta organfel och bukspottskörtelnekros, som kan vara längre än 2 dagar. Risken för dödsfall kan vara upp till 50-60%. Enligt klassificeringen av Atlanta 2007 manifesterar sig denna form av sjukdomen i 5% av befolkningen.

Modern klassificering av pankreatit

Modern klassificering av pankreatit skapades på grundval av International Marseilles Classification, identifierade följande grupper av sjukdomar:

• akut form;
• obstruktiv form (det finns stenar, flödesförlängningar, ocklusion);
• akut återkommande form (med klinisk och biologisk återhämtning);
• icke-obstruktiv kronisk form av sjukdomen (med skada på organets funktioner och anatomi);
• återkommande form av kronisk art (kronisk inflammation med manifestationer av den akuta formen av sjukdomen med otillräcklig rehabilitering av körtelvävnaderna).

Icke-obstruktiv kronisk pankreatit har en form i form av en förkalkningssjukdom med ackumulering av salter i områden med tidigare bildad liten pankreatonekros.

Internationell klassificering av pankreatit

2007 skapade tyska forskare en modern internationell klassificering av den kroniska formen av sjukdomen. Enligt graden av manifestation utmärks, akut, kronisk och akut återkommande form av sjukdomen, liksom förvärring av det kroniska skedet.

Som regel är den kroniska formen av sjukdomen efter akut exacerbation. Det finns en villkorlig uppdelning mellan kronisk exacerbation och akut återkommande pankreatit.

Marseille-romersk klassificering av pankreatit

Den Marseilles-Romerska klassificeringen uppdelar bukspottskörteln i följande typer:

• förkalkningsform är 45-90% av fallen. Sjukdomen bestäms av en ojämn lesion och kännetecknas av intensiteten av stenos och kanalatrofi. Orsaken till patologin är avsaknaden av utsöndring av lipostatin, vilket hindrar utseendet av kalcinerade salter;
• kronisk inflammatorisk form. Atrofi av parenchymen med områden av fibros observeras;
• kronisk obstruktiv form. Sjukdomen uppenbarar sig med obstruktion av huvudpankreatisk kanal. Det finns likformig skada, distal mot det obstruktiva området. Huvudsymptomen är fibros och atrofi hos organets exokrina område, det oförändrade kanalepitelet, frånvaron av förkalkningar och salter i bukspottkörteln. Sjukdomen behandlas genom kirurgi;
• fibros. Perilobulär fibros kan kombineras med perilobulär form, det finns ingen atrofi hos exokrin parenkym. Diffus fibros med förlusten av parenchymens huvudvolym med aktiv intra- och exokrin insufficiens hos orgeln.

Oberoende former av sjukdomen, pankreatit klassificering fördelar pseudocyster och cyster, bukspottskörtelbyxor.

Atlanta klassificering av akut pankreatit

Denna klassificering av akut pankreatit är funktionell, klinisk och morfologisk.

klassificering

Klassificeringen är baserad på lokala och systemkriterier som bestämmer svårighetsgraden av sjukdomen:

• Lokala kriterier speglar närvaron eller frånvaron av
  • (peri) pankreatisk nekros
    • steril eller infekterad
• systemkriterier återspeglar närvaron eller frånvaron av
  • multipel organsvikt
    • övergående eller kronisk

Svårighetsgraden (mild, måttlig, svår och kritisk) baseras på en kombination av ovanstående kriterier.

Kliniska faser av pankreatit:

• tidigt (1: a veckan): i vilken svårighetsgrad är baserad på närvaro eller frånvaro av multipel organsvikt
• Sen (> 1: a vecka): i vilken svårighetsgrad är baserad på närvaron av lokala komplikationer eller kroniskt multipel organsvikt

diagnostik

Klassificering av akut pankreatit (Atlanta 2012):

• interstitiell edematös pankreatit
• nekrotiserande pankreatit som i sin tur är uppdelad i:
  • pankreasparenkymisk nekros
  • peripankreatisk nekros
  • pankreatisk parenkymisk nekros i kombination med peripankreatisk nekros (vanligast)

Alla typer av nekrotiserande pankreatit kan vara sterila eller infekterade. bildandet av gas är huvudskylten som indikerar infektion med de tillgängliga avbildningsmetoderna.

Klassificering av vätskans ackumulering vid akut pankreatit (Atlanta 2012):

• vätskeackumulering associerad med interstitiell edematös pankreatit
  • akut peripankreatisk vätskans ackumulering: under de första 4 veckorna, icke-inkapslad vätskeackumulering
  • pseudocyst: bildad efter 4 veckor, inkapslad peripankreatisk eller avlägsen vätskansamling
• vätskeackumulering associerad med nekrotisk pankreatit
  • akut nekrotisk ackumulering: under de första 4 veckorna, icke-inkapslat heterogent icke-likviderat (utspätt) innehåll
  • begränsad nekros: bildad efter 4 veckor; inkapslat heterogent icke-ekvivalent innehåll

Vid akut nekrotisk ackumulering och avgränsad nekros detekteras vätske- och nekrotiska massor, vilka skiljer dem från akut peripankreatisk vätskans ackumulering och pseudocyst.

Dynamisk observation rekommenderas i svåra fall.

Villkoren utesluter bukspottskörteln abscess och parenkymal pseudocyst och från nuvarande klassificering.

Akut pankreatit Atlanta klassificering - Behandling av gastrit

Vad är klassificeringen av Atlanta i akut pankreatit?

Den vanligaste klassificeringen av akut pankreatit, antagen i den amerikanska staden Atlanta (Georgia) år 1992. Idag styrs hon av läkare från många länder. Det bidrar till att bestämma svårighetsgraden av sjukdomen, processen i processen, arten av de patologiska förändringarna som förekommer i bukspottkörteln, för att korrekt bygga en prognos och göra rätt beslut om behandling.

Orsaker till akut pankreatit

Den viktigaste mekanismen för utveckling av akut pankreatit är alla orsaker som leder till utvecklingen av aggressiv pankreas enzymproduktion och deras för tidiga aktivering:

• alkohol;
• Sjukdomar i gallvägarna, ofta kolelithiasis;
• Överträdelse av kosten (till exempel: att äta feta livsmedel på tom mage);
• Mage trauma;
• Pankreatisk skada som resultat av endoskopiska ingrepp;
• Tar droger i giftiga doser och deras effekter på bukspottkörteln, till exempel: Tetracyklin, Metronidazol och andra;
• Endokrina sjukdomar: till exempel hyperparathyroidism med ökade nivåer av kalcium i blodet leder till avsättning av kalciumsalter i bukspottkörtlarna, ökat tryck i dem, vilket resulterar i en kränkning av bukspottskörtelns utsöndring och därefter utvecklingen av akut pankreatit, enligt den grundläggande mekanismen som beskrivits ovan;
• Infektion (mykoplasma, hepatitvirus och andra) har en direkt effekt på bukspottskörtelvävnad, följt av purulent nekros och utvecklingen av akut pankreatit.

Klassificering på Atlanta, 1992

vanligtvis
snabb inverkan, buksmärta,
kombinerat med ömhet
palpation upp till symptom
irritation av bukhinnan, ofta åtföljd
kräkningar, feber,
takykardi, leukocytos, ökad
nivåer av pankreatiska enzymer i
blod och urin.

peripancreatic
interstitiell fettnekros
ödem, brist på nekros i bukspottskörtelvävnaden.

omfattande
peri och intrapancreatiskt fett
nekros; nekros av parenchyma och blödning,
lokaliserad eller diffus,
peripankreatisk flegmon,
infekterad nekros, utbildning
pseudocyster och abscesser (vanligtvis
morfologisk återgång till normal
men kan orsaka ärrbildning och PC);
orsaker till OP är oftare extrapankreatiska
(biliär, medicinsk,
postoperativ, ERCP), ibland
intrapancreatic (cancer och kronisk
pankreatit).

I.
Edematous (interstitial) OP

II.
Pankreatonekros är steril

c)
blandad

c)
med nederlag av alla avdelningar PZH

måste
notera att med steril mon är det möjligt
denna form av OP som infiltration, vilket kräver
konservativ behandling.

III.
Infekterad pankreatisk nekros

Vad är svårighetsgraden av akut pankreatit? Hur definierar man dem?

• Mindre än 3 poäng - lätt flöde. Prognosen är gynnsam. Döds sannolikheten är högst 1%.
• 3 - 5 poäng - svår kurs. Döds sannolikheten är 10-20%.
• 6 poäng eller mer - svår kurs. Döds sannolikheten är 60%.

Förekommer akut pankreatit hos barn? Hur manifesterar sig det?

Akut pankreatit förekommer inte bara hos vuxna men även hos barn.

• Anomalier i bukspottskörteln, gallblåsan och gallgångarna, duodenum.
• Trött magontum.
• Ormar (till exempel ascariasis).
• Ätande.
• Fel på kost.
• Ät kryddig, fet, flis, kakor med kryddor, läsk, snabbmat.
• Störning av bindvävutveckling.
• Hypothyroidism (minskad sköldkörtelfunktion).
• Fetma.
• Cystisk fibros är en ärftlig sjukdom som kännetecknas av dysfunktion i bukspottkörteln och andra yttre utsöndrings körtlar och lungor.
• Olika infektioner.

I barndomen sker akut pankreatit vanligtvis i mild form. Principerna för diagnos och behandling skiljer sig lite från de hos vuxna.

Standarder för diagnos och behandling

1. Auskultation av bukväggen: specifika symtom för akut pankreatit identifieras:

NÄR
ACUTE HOLECY

katarral
kolecystit K 81,0.

phlegmonous
kolecystit K 81,0.

gangrenous
kolecystit K 81,0.

skarp
cholecystit med koledokolithiasis K 80.4.

skarp
stoneless cholecystit K 81.0.

obligatoriskt
laboratorietester

övergripande
blodprov.

övergripande
urinanalys.

bilirubin
och dess fraktioner.

ALT,
AST, urea, totalt protein.

grupp
blod, Rh.

ultraljud
bukhålan.

FGS
eller rygggenoskopi i magen.

studie
gall från gallblåsan i postoperativet
parasitosperioden.

blockad
rund leverskaft i levern (rr introduceras
novokain 0,25% vid 2,0-2,5 cm över naveln på
mittlinjen i mängden 280-300 ml under
lokalbedövning) eller perirefalisk
blockad (om det finns kontraindikationer till
1:a).

infusion
terapi upp till 2000 ml:

2,1.
lösning av glukos 10% - 400 ml, insulin 10 U, rr
KS1 7,5% - 30,0;

2,2.
Ringringare - 800 ml;

2,3.
rr NaCl
0,9% - 400 ml intravenös dropp 1 gång per
dag.

platifillin
0,2% - 1,0 3 gånger subkutant;

Nospanum
2 ml 3 gånger intramuskulärt.

4.
För att förhindra postoperativ behandling
komplikationer antibiotikabehandling
cefazolin 2 g intravenöst 30 minuter före
operationer och 1 g efter 8 och 16 timmar (under
Cefazolin 1,0 g intravenös operation
dropp och 2-3 dagar efter operationen
Cefazolin 1,0 g 3 gånger intramuskulärt,
eller cefoxim 1,0 g 2 gånger intramuskulärt).

kirurgisk
taktik med konservativets ineffektivitet
terapi.

den
2-3 timmar anges snabbt
behandling.

vid
destruktiva former av akut cholecystit utan
koledokolithiasis, obstruktiv gulsot
- Cholecystektomi med dränering
bukhålan (tubuli).

vid
Förekomsten av akut cholecystit med symptom
obstruktiv gulsot, koledokolithiasis
- cholecystektomi med intraoperativ
kolangiografi (i frånvaro av tillstånd
för cholegraphy - intraoperativ
kolangiomanometri - medelvärde
fyllningstryck 80-120 mm vatten
eftertryck av passage - 120-180 mm.
vattenkolonn). Om passage tryck
över 180 mm vattenkolonn och tillgänglig
dilatation av den gemensamma gallkanalen
mer än 0,8 cm behöver en revisionskanal 3 mm
sond med palpation av kanalen på sonden.
Om det påverkas kalkylen
in i ampulla av den stora duodenala papillan,
transduodenal visad
papillosinkteroplasti (om tillgängligt
kvalificerad kirurg) i omvänd
fall av extern dränering totalt
gallgång följt av
patientreferens till designbyrån för
endoskopisk papillosincterotomi
i 1,5-2 veckor.

3.
I närvaro av koledokolithiasis -
koledokolithotomi, i frånvaro av
purulent kolangit - koledokoduodenal anastomos.

Om det finns en purulent kolangit -
koledokolithotomi med yttre dränering
vanlig gallgång. I postoperativet
period utföra fistulografi på
7-12 dagar efter operationen, om inte
misstankar för kvarvarande koledokolithiasis,
avlopp från kanalen tas bort senast
mindre än 1 månad efter operationen, men kanske
städa i 10-14 dagar.

vid
diagnos av terminalsträngning
delning av den gemensamma gallkanalen och
utvidgning av kanalen mer än 1,0 cm visas
införandet av koledokoduodenal anastomos,
med kanal mindre än 0,6 cm och tillgänglighet
tecken på stricture - CDA-överlagring
opraktiskt bättre avlopp
kanal ut genom cystisk stump
kanalen. Om det diagnostiseras
kvarvarande koledokolithiasis - patienten
skicka till OKB för endoskopisk
papillotomi och beräkningsavlägsnande,
efter urladdning av patienten från CRH (10-20
dag). Ta inte bort dränering från kanalen!
Ta det säkert på huden med två
ligaturer!

vid
identifiera akut stonlös
cholecystit med symptom på akut ödem
pankreatit med spänd gall
blåsan, gallhögt blodtryck -
cholecystektomi med yttre dränering
vanlig gallgång. Avlägsna dränering
10-14 dagar efter symptomlindring
pankreatit, efter kontroll
fistulografi. Trippel analys
gallan från dränering för att utesluta
opisthorchiasis i postoperativet
period.

6.
Om gangrenös cholecystit detekteras
med paravesikal infiltration,
bildande av paravalös abscess
- Cholecystektomi med vaddering
gallblåsersängpinne (även
vid instabil hemostas).

K
Vinsloyev hål att ta med
dubbellumen dränering (för aktiv
aspiration), dräneringsrör i hålrummet
litet bäcken. Swab utmatning genom
motuppfattning, inte genom postoperativ
såret.

vid
positiv dynamik efter att ha hållits
ovanstående konservativa händelser
i fullständig kirurgisk behandling
-kolecystektomi rutinmässigt
utan urladdning från sjukhuset. Efter tillgänglighet
komorbiditet: hypertensiv
II-III sjukdom
Art., Kranskärlssjukdom, angina FC II-III,
PICS, fetma II-III
skicka till byrån.

Standarder för diagnos och behandling

Om det finns tecken på akut pankreatit, är det nödvändigt att snabbt ringa en ambulans till sjukhusvakt till patienten till operationsavdelningen, där alla nödvändiga behandlingsmetoder kommer att utföras beroende på sjukdomens svårighetsgrad och förekomsten av komplikationer.

Drogbehandling av akut pankreatit

• Anestesi: På grund av svår smärta, tillåter införandet av enda smärtstillande medel inte att eliminera det, så att olika typer av blockader (sacrospinal novocainic blockad, perirenal, epiduralanestesi med införande av anestesi genom en kateter) med intravenös administrering av smärtstillande medel (Tramadol, Baralgin och andra) utförs;
• För att förbättra mikrocirkulationen: använda intravenösa lösningar (Reopoliglyukin, Gemodez och andra);
• Korrigering av brist på vatten och elektrolyter: utförs med hjälp av intravenös administrering av lösningar innehållande salt (NaCl, KCl och andra);
• Eliminering av tecken på chock (lågt tryck): Utförs med hjälp av intravenös injektion av lösningar (Poliglukina, Albumin och andra);
• Minskad pankreasenzymproduktion: statiner (Somatostatin), proteashämmare (Kontrast, Gordox). Antisekretoriska läkemedel (Kvamatel, Omeprazol) används för att neutralisera magsinnehållet, eftersom saltsyra är en kraftfull stimulator för bukspottkörtelnsekretion.
• Avlägsnande av överskott av enzymer från kroppen: utförs med hjälp av tvångsdiurese, efter intravenös administrering av lösningar föreskrivs en diuretikum (Lasix); plasmautbyte;
• Förebyggande av purulenta komplikationer och peritonit: utförs med hjälp av bredspektrum antibiotika (Ciprofloxacin, Imipenem, Metronidazol och andra);

Kirurgisk behandling av akut pankreatit

Cirka 10-15% av patienterna i vilka akut pankreatit har gått in i scenen med purulenta komplikationer behöver kirurgisk behandling. Det utförs under generell anestesi med lungintubation, och områden av nekros avlägsnas från bukspottkörteln (död vävnad).

Diet efter akut pankreatit

Under de första 3-5 dagarna ordineras patienten en diet på 0, vilket betyder - hunger. Från och med den andra dagen är det nödvändigt att dricka alkaliskt vatten (Borjomi, Essetuki nr 4) i stora mängder, upp till ca 2 liter per dag.

I 3-5 dagar ljus är flytande porridor tillåtna (utom vete). I 5-6 dagar kan du lägga till lätta fettsoppa, kefir, te, magert fisk och andra till kosten.

Mat bör vara varm (inte varm eller kall), finfördelad, halvvätskig konsistens.

Internationell klassificering av pankreatit

Internationell klassificering av pankreatit

Bristen på en klassificering som är lämplig för klinisk användning ledde till sammankallandet av den första internationella konferensen i Marseille (1963), initierad av Sarles H. Arbetet hos den internationella gruppen av pankreatologiska experter var den första internationella klassificeringen, som huvudsakligen innehöll kliniska kategorier. Hon utmärkte sig av enkelhet och fick ett brett erkännande utomlands. Först 20 år senare, med tanke på ytterligare fördjupning av idéer om akut pankreatit, blev det nödvändigt att revidera det vid internationella konferenser i Cambridge 1983 och igen i Marseille 1984.

International Marseilles (1963) klassificering av pankreatit

I enlighet med de avtal som antagits vid denna konferens anses 4 former av pankreatit: akut, återkommande, kronisk återkommande och kronisk.

Tabell 1. Uppdelning av pankreatitformer i enlighet med beslut från internationella konferenser

INTERNATIONELLA KLASSIFICERINGER AV PANKREATITIS

Marcel, 1963

Cambridge 1984

Akut pankreatit

Återkommande pankreatit

Kronisk återkommande pankreatit

Kronisk pankreatit

Akut pankreatit

flegmone

falsk cysta

abscess

Kronisk pankreatit

Marcel, 1984

Atlanta 1992

Akut pankreatit

Kronisk pankreatit

Akut pankreatit

steril nekros

infekterad nekros

pankreatisk abscess

akut falsk cysta

Internationella klassificeringar skiljer sig inte bara genom rubricering av spektret av pankreatitformer, utan även av deras definitioner som ges i tabell 2.

Vid konferensen i Cambridge var deltagarnas inriktning på karaktäriseringen av bukspottkörtelns anatomiska strukturer i kroniska lesioner av detta organ, metoder för identifiering och objektiv bedömning samt tillämpning av data för att kategorisera det patologiska tillståndet.

Deltagarna i Cambridge Conference kunde inte formulera en definition av en mellanliggande återkommande form, men noterade att akut pankreatit kan återkomma och att en patient med kronisk pankreatit kan uppleva exacerbation.

I Cambridge och Marseilles (1984) var kliniska beskrivningar av akut pankreatit liknande i innehållet. I Cambridge har definitionen av allvarlig EP infört begreppet "systemfel" - "organsystemets bristfällighet". Ingen av dessa konferenser har utvecklat definitioner för komplikationerna av akut pankreatit som tillgodoser behoven av klinisk praxis.

1988 formulerade G. Glazer G. de viktigaste problemen, klassificeringen av OP:

Morfologiska förändringar ger inte alltid en tillförlitlig indikation på det troliga resultatet.

Makroskopiska eller radiologiska semiotika av pankreatiska lesioner motsvarar inte alltid histologiska förändringar och bakteriologiska data;

De objektiva kriterierna för att skilja mellan "lätta" och "tunga" EP: er, vilket återspeglar "systemiska kränkningar", saknar noggrannheten och graden av intensiteten hos dessa kränkningar, både i sin helhet och systemiskt.

Definitionerna av lokala komplikationer använder inte de klart definierade termerna "abscess" och "infekterade vätskeackumuleringar".

Samtidigt har Marseilles- och Cambridge-konferensen utsett "förändring av milstolpar" i pankreatologi och framför allt i klassificeringen av akut och kronisk pankreatit. I stället för kalejdoskopet med flera färger, vägda, överenskomna kriterium från internationella expertgrupper, föreslogs kritiskt definierade kategorier som bestämde valet av tillvägagångssätt för behandlingen av dessa sjukdomar.

Det bör inses att dessa klassificeringar fortfarande är långt ifrån perfekta, inte bekanta med inhemska författare, vilket underlättas av otillräcklig information om dem i den pankreatologiska litteraturen på ryska.

Ett försök att eliminera dessa brister gjordes av Glazer G. i den moderna kliniska morfologiska klassificering som han föreslår, vilket motsvarar de principer som används av internationella expertgrupper.

Analys av klassificeringen av akut pankreatit visar att den mest kontroversiella punkten i dem är definitionen av purulenta former. För deras egenskaper används 12 termer. Den förvirring förvärras genom tillsats av uttrycken "primär" och "sekundär" och försök registrering morfologisk och anatomisk topografisk utförande RV infektiös patologi, svårighetsgraden av det kliniska förloppet i de tidiga stadierna av sjukdomen, storleken och placeringen av abscesser, allokerings grupper med olika vägar infektioner i patologisk nidus. Å andra sidan orsakas det terminologiska "kalejdoskopet" av en förändring i patologins egenskaper, en ökning av frekvensen, mångfalden och svårighetsgraden, beroende på behandlingsens art i sjukdoms tidiga skeden.

Tabell 2. Definitioner av pankreatitformer i enlighet med beslut av internationella konferenser

INTERNATIONELLA KLASSIFICERINGER AV PANKREATITIS

Marcel, 1963

Med två akuta former på bukspottkörteln antas en fullständig restaurering av struktur och funktion. Kronisk behandling av pankreatit efter dem är osannolikt, även om det är möjligt

Med två kroniska former i bukspottkörteln finns det ihållande förändringar, men exacerbationer är möjliga. Kronisk pankreatit kan utvecklas ur kronisk återkommande form, mindre ofta från akut form eller primärt

Den största nackdelen med denna klassificering är behovet av information om den histologiska strukturen i bukspottkörteln, som i regel är frånvarande.

Cambridge 1984

Akut pankreatit är ett akut tillstånd som vanligtvis uppträder av buksmärtor, vanligtvis åtföljd av en ökning av aktiviteten i bukspottskörtelnzymer i blod och urin.

Lätt - inga multisystemöverträdelser

Svår - multisystem försämring och / eller tidiga eller sena lokala eller systemiska komplikationer

Phlegmon-inflammatoriska lesioner i eller runt bukspottkörteln

Falsk cyst-lokaliserad ackumulering av vätska med hög koncentration av enzymer inuti, nära eller långt från bukspottkörteln.

Abscess - pus inuti eller runt bukspottkörteln

Kronisk pankreatit är en pågående inflammatorisk sjukdom i bukspottkörteln, kännetecknad av irreversibla morfologiska förändringar och orsakar typiskt smärta och / eller permanent nedgång i funktion.

Marcel, 1984

Akut pankreatit

Klinisk - kännetecknad av akut buksmärta, åtföljd av ökad aktivitet av pankreatiska enzymer i blodet, urinen eller i blodet och urinen. Även om kursen normalt är gynnsam, kan allvarliga attacker leda till chock med njurs- och andningsfel, vilket kan leda till döden. Akut pankreatit kan vara en enda episod eller en upprepad episod.

Morfologiska - det finns en gradation av lesioner. Vid lung-peripankreatisk fettnekros och ödem, men pankreatisk nekros är vanligtvis frånvarande. Den milda formen kan utvecklas till allvarlig med utbredd peripankreatisk eller intrapancreatisk fettnekros, parenkymisk nekros eller blödning. Lesioner kan vara lokala eller diffusa. Korrelationen mellan svårighetsgraden av kliniska manifestationer och morfologiska förändringar kan ibland vara obetydlig. Inre och extern utsöndring av bukspottkörteln reduceras i varierande grad och under olika perioder. I vissa fall kvarstår ärr eller falska cyster, men akut pankreatit leder sällan till kronisk. Om grundorsaken eller komplikationen (till exempel en falsk cyste) elimineras, återställs strukturen och funktionen av bukspottkörteln som regel.

Kronisk pankreatit -

Klinisk - kännetecknad av långvarig eller återkommande buksmärta, men kan vara smärtfri. Tecken på bukspottskörtelns insufficiens (steatorrhea, diabetes) kan inträffa.

Morfologisk - ojämn skleros med förstörelse och permanent förlust av massa av exokrin parenkym - brännpunkt, segment eller diffus. Ändringar kan åtföljas av segmentförlängningar av duktalsystemet med varierande svårighetsgrad. Beskrivna och andra (duktala strikturer, intraduktal proteinavlagringar belka- kork, sten eller förkalkade. Kan upptäcka inflammatoriska celler av olika typer i olika mängder tillsammans med svullnad, fokal nekros, cystor eller pseudocystor (med eller utan infektion) som kan kommunicera med kanalerna eller kan inte kommunicera med dem. Langerhansöarna är som regel relativt väl bevarade. Baserat på dessa beskrivningar har följande termer föreslagits för användning:

Kronisk pankreatit med fokal nekros

Kronisk pankreatit med segmentell eller diffus fibros

Kronisk beräknad eller beräknad pankreatit

Väldefinierad morfologisk form av kronisk pankreatit är obstruktiv kronisk pankreatit, som kännetecknas av en förlängning av kanalsystemet ovanför ocklusion (tumör ärr), diffus atrofi av acinar parenkym och samma typ av diffus fibros. Konkretioner är inte typiska. I denna patologi återfinns funktionella förändringar med eliminering av obstruktion, medan i andra former av kronisk pankreatit leder irreversibla morfologiska förändringar till en progressiv eller permanent minskning av bukspottkörtelns externa och intracretoriska funktion.

Atlanta 1992

Akut pankreatit är en akut inflammatorisk process i bukspottkörteln med olika inblandning av andra regionala vävnader och avlägsna organsystem.

Lätt - åtföljd av minimal organdysfunktion och jämn återhämtning. Det huvudsakliga patologiska fenomenet är interstitial ödem i bukspottkörteln.

Heavy - tillsammans med organdysfunktion och / eller lokala komplikationer (nekros infektion falsk cysta eller abscess är den vanligaste manifestationen av pankreasnekros, även om patienter med ödematös OP kan ha allvarliga kliniska bilden OP..

Akuta ansamlingar av vätska förekommer i de tidiga stadierna av utvecklingen av OP, är placerade inuti och utanför bukspottkörteln och har aldrig murar av granulering eller fibrös vävnad.

Pankreas och infekterad nekros - pankreatisk nekros - en diffus eller brännbar zon (er) av en oföränderlig parenchyma, som i regel åtföljs av peripankreatisk fettnekros. Lägga till infektion leder till infekterad nekros, vilket åtföljs av en kraftig ökning av sannolikheten för dödsfall.

akut falsk cyste - ett kluster av bukspottskörteljuice, omgiven av väggar av fibrös eller granulationsvävnad, utvecklas efter en attack av OP. Bildandet av en falsk cyste tar 4 veckor eller mer från början av utvecklingen av OP.

pankreatisk abscess - en begränsad intra-abdominal ackumulering av pus, vanligen i närheten av bukspottkörteln, innehållande en liten mängd nekrotisk vävnad eller utan dem, som utvecklas som en följd av OP.

Inte mindre antal "synonymer" (18) finns i beskrivningen av "hemorragisk pankreatit".

Nackaktigheten av nosologiska definitioner av formerna och komplikationerna av akut pankreatit, som hindrar utvecklingen av metoder för deras behandling, var föremål för en internationell konferens i Atlanta (1992) (Tabeller 1 och 2). Konferensupplösningen rekommenderade att skilja två former av smittsamma komplikationer i OP:

"Infekterad nekros" är en kollikerad och / eller undertryckt bakterieinfiltrerad nekrotisk uppsättning av pankreas och / eller retroperitoneal vävnad, som inte har någon separation från frisk vävnad. "

"Bukspottkörtelabs" (bukspottskörtelabs) är en avgränsad buksackupulation i buken, vanligen nära bukspottkörteln, som inte innehåller eller innehåller små mängder nekrotisk vävnad och verkar som en komplikation av akut pankreatit. "

Det bör noteras att per definition och egenskaperna som anges i de efterföljande studierna uttrycket "smittsam nekros" mycket närmare begreppet "purulent-nekrotisk pankreatit" ofta används i den sovjetiska litteraturen sedan början av 70-talet. Än mer populärt på begreppet West "Bukspottkörtelabs".

Atlanta konferens deltagare godkände också definitioner av "akut pankreatit", "allvarlig akut pankreatit", "mild akut pankreatit", "akut vätskans ackumulering", "pankreatisk nekros" och "akut pseudocyst". Användning av termer som tillåter tvetydig tolkning rekommenderas inte, till exempel "phlegmon" och "hemorragisk". I den inhemska litteraturen hittade vi inte publikationer som införde dessa definitioner, och därför citerar vi dem från materialet i Förenade kungarikets riktlinjer för hantering av pankreatit, publicerad av Glazer G. och Mann D.V. 1998 på uppdrag av arbetsgruppen för British Society of Gastroenterology.

"Akut pankreatit är en akut inflammatorisk process i bukspottkörteln med olika involveringar av andra regionala vävnader eller avlägsna organsystem."

"Allvarlig akut pankreatit (svår pankreatit) åtföljs av organsvikt och / eller lokala komplikationer, såsom nekros (med infektion), en falsk cysta eller abscess. Oftast är detta en följd av utvecklingen av bukspottskörtelnekros, även om patienter med edematös pankreatit kan ha kliniska tecken på allvarlig sjukdom. "

"Mild akut pankreatit (mild akut pankreatit) är förknippad med minimal orgendysfunktion och obegränsad återhämtning. Den övervägande manifestationen av den patologiska processen är interstitiell ödem i bukspottkörteln. "

"Akuta vätskesamlingar - förekommer i de tidiga stadierna av akut pankreatit, är placerade inuti och runt bukspottkörteln och har aldrig murar av granulering eller fibrös vävnad."

"Pankreatisk nekros (pankreatisk nekros) är en diffus eller brännbar zon (er) för den icke-livskraftiga pankreasparenkymen, vilken (som) vanligen kombineras med nekros av den peripankreatiska fettvävnaden."

"Akut pseudocyst (akut pseudocyst) är en samling av bukspottskörteljuice omgiven av en mur av fibrös eller granulationsvävnad som uppträder efter en attack av akut pankreatit. Bildandet av en falsk cyste varar 4 veckor eller mer från början av akut pankreatit. "

Den praktiska betydelsen av konferensens beslut i Atlanta ligger i det faktum att de givna definitionerna avser patologiska förhållanden som är "nodpunkter" för terapeutiska, taktiska och diagnostiska algoritmer. "Definitioner" inkluderar endast de viktigaste - konceptets särskiljningsegenskaper - dess diskriminanter, för att identifiera vilka diagnostiska metoder som syftar till.

Denna internationella klassificering tillåter oss att bilda mer homogena grupper i kontrollerade studier, utvärdera resultaten av användningen av behandling och förebyggande åtgärder tydligare och utveckla metoder för att förutse, behandla och förebygga komplikationer.

Reviderad Atlanta klassificering av akut pankreatit

Den reviderade Atlanta klassificeringen av akut pankreatit är den internationella tvärvetenskapliga klassificeringen av svårighetsgraden av akut pankreatit, som föreslogs första gången 1991 i Atlanta. En internationell arbetsgrupp under 2012 ändrade den tidigare klassificeringen av akut pankreatit för att uppdatera terminologin och ge en enkel funktionell, klinisk och morfologisk klassificering.

klassificering

Klassificering stoppas med lokala och systemkriterier som bestämmer sjukdoms svårighetsgrad:

• Lokala kriterier speglar närvaron eller frånvaron av
  • (peri) pankreatisk nekros
    • steril eller infekterad
• systemkriterier återspeglar närvaron eller frånvaron av
  • multipel organsvikt
    • övergående eller kronisk

Svårighetsgraden (mild, måttlig, svår och kritisk) baseras på en kombination av dessa kriterier.

Dessutom utmärks kliniska faser av pankreatit:

• tidigt (1: a veckan): i vilken svårighetsgrad är baserad på närvaro eller frånvaro av multipel organsvikt
• Sen (> 1: a vecka): där svårighetsgraden stannar på närvaron av lokala komplikationer eller kroniskt multipelorganfel

diagnostik

Atlanta klassificeringen delar akut pankreatit i:

• interstitiell edematös pankreatit
• nekrotiserande pankreatit som i sin tur är uppdelad i:
  • pankreasparenkymisk nekros
  • peripankreatisk nekros
  • pankreatisk parenkymisk nekros i kombination med peripankreatisk nekros (vanligast)

Alla typer av nekrotiserande pankreatit kan vara sterila eller infekterade. bildandet av gas är huvudskylten som indikerar infektion med de tillgängliga avbildningsmetoderna.

Behandlingens taktik vid det sena skedet beror i stor utsträckning på morfologiska kriterier. Således är radiologens roll att korrekt återspegla dessa morfologiska kriterier.

I enlighet med den nuvarande revideringen av Atlanta-klassificeringen utmärks följande fluidackumuleringar med akut pankreatit [4,5]:

• vätskeackumulering associerad med interstitiell edematös pankreatit
  • akut peripankreatisk vätskans ackumulering: under de första 4 veckorna, icke-inkapslad vätskeackumulering
  • pseudocyst: bildad efter 4 veckor, inkapslad peripankreatisk eller avlägsen vätskansamling
• vätskeackumulering associerad med nekrotisk pankreatit
  • akut nekrotisk ackumulering: under de första 4 veckorna, icke-inkapslat heterogent icke-likviderat (utspätt) innehåll
  • begränsad nekros: bildad efter 4 veckor; inkapslat heterogent icke-ekvivalent innehåll

Akut nekrotisk ackumulering och begränsad nekros innehåller flytande och nekrotiska massor, vilket särskiljer dem från akut peripankreatisk vätskans ackumulering och pseudocyst, men i allvarliga fall rekommenderas dynamisk observation.

Villkoren för bukspottkörteln och parenkympseudocysten är helt återtagna från den nuvarande klassificeringen.

Internationell klassificering av akut pankreatit (Atlanta, 1992) - aktuella trender inom revision Text av en vetenskaplig artikel om specialitet "Medicin och hälso- och sjukvård"

Anteckning av en vetenskaplig artikel om medicin och folkhälsa, författaren till ett vetenskapligt arbete är Sparrow A.V., Litvin A.A., Khokha V.M.

Granskningsartikeln beskriver de aktuella trenderna vid översynen av klassificeringen av akut pankreatit (Atlanta, 1992). Alla delar av den tredje granskningen av klassificeringen som utförs av en internationell arbetsgrupp analyseras. Den reviderade klassificeringen av akut pankreatit jämförs med definitionerna av 1992 (Atlanta), liksom den klassificering som används i inhemsk pankreatologi. Meriterna och demeriterna i den reviderade internationella klassificeringen av akut pankreatit noteras. Litteraturöversynen presenterar en modern pankreatitklassificering (Atlanta, 1992). Alla delar av den tredje revisionen av pankreatitklassificeringen av den internationella arbetsgruppen är föremål för analys. Den reviderade klassificeringen av pankreatit jämförs med 1992-klassificeringen (Atlanta) samt klassificeringen. Fördelarna och nackdelarna med den reviderade klassificeringen av pankreatit diskuteras.

Relaterade ämnen inom medicinsk och hälsovetenskaplig forskning, författaren till det vetenskapliga arbetet är A. Vorobei, A. Litvin, V. Khokha,

Text av det vetenskapliga arbetet med temat "Internationell klassificering av akut pankreatit (Atlanta, 1992) - nuvarande trender i revision"

I HJÄLP AV EN PRAKTISK DOKTOR

AV SPARROW A.A. LITVIN 2, V.M. HOHA 3

INTERNATIONELL KLASSIFICERING AV AKUTE PANKREATITIS (ATLANTA, 1992) - MODERNA TRENDS I REVISIONEN

GUO "Vitryska Medicinska Akademin för forskarutbildning", Gomel Regional Clinical Hospital 2, Mozyr City Hospital 3, Vitryssland

Granskningsartikeln beskriver de aktuella trenderna vid översynen av klassificeringen av akut pankreatit (Atlanta, 1992). Alla delar av den tredje granskningen av klassificeringen som utförs av en internationell arbetsgrupp analyseras. Den reviderade klassificeringen av akut pankreatit jämförs med definitionerna av 1992 (Atlanta), liksom den klassificering som används i inhemsk pankreatologi. Fördelar och nackdelar med den reviderade internationella klassificeringen av akut pankreatit noteras.

Nyckelord: akut pankreatit, klassificering, Atlanta

Litteraturöversikten presenterar moderna tendenser vid revidering av pankreatitklassificeringen (Atlanta, 1992). Alla delar av den tredje revisionen av pankreatitklassificeringen av den internationella arbetsgruppen är föremål för analys. Den reviderade klassificeringen av pankreatit jämförs med 1992-klassificeringen (Atlanta) samt klassificeringen. Fördelarna och nackdelarna med den reviderade klassificeringen av pankreatit diskuteras.

Nyckelord: akut pankreatit, klassificering, Atlanta

Under de senaste decennierna har ett antal klassificeringar av akut pankreatit (OP) föreslagits av olika symposier och kongresser (Marcel, 1963, 1984, Cambridge, 1984, Marseille-Rom, 1988) [1,2,3,4]. Visserligen är början på det moderna steget i punkatologi det internationella symposiet om akut pankreatit, som hölls den 11-13 september 1992 i Atlanta (USA), där det kliniskt motiverade klassificeringssystemet OP och principerna för dess behandling utvecklades. Som ett resultat av detta, för 17 år sedan, som en följd av överenskommelsen med 40 ledande pankreatologer i världen, rekommenderades en klassificering för användning i kliniken, baserat på identifiering av intra-abdominala och systemiska komplikationer hos OP med hänsyn till utvecklingen av den inflammatoriska, destruktiva processen i bukspottkörteln, svårighetsgraden av sjukdomen [4, 5 ]. Vid en konferens i Atlanta

definitioner av akut pankreatit, dess svårighetsgrad, organsvikt och lokala komplikationer föreslogs: akut vätskesamling, pankreatisk nekros, pseudocyst och bukspottskörtelabs. Denna klassificering var det första försöket att introducera homogenitet i definitionen av klinisk svårighetsgrad och olika komplikationer av akut pankreatit [6, 7].

Vid ett arbetsmöte i Atlanta (USA) i maj 2001 sammanfattades resultaten av nästan ett decennium erfarenhet av denna fråga. Medlemmarna av arbetsgruppen reviderade återigen klassificeringsprinciperna och rekommendationerna för behandling av OP med fastställandet av bevisstyrkan för var och en av rekommendationerna. Vid den internationella kongressen för gastroenterologer i Bangkok 2002 [8] ändrades rekommendationerna i enlighet med detta och dokumentet i den slutliga resolutionen

Rekommendationen rekommenderas för att inkluderas i arbetsprotokoll för perioden fram till 2007, innan den revideras vid nästa kongress.

För närvarande på initiativ av M.G. Sarr (USA), en internationell arbetsgrupp om den tredje revideringen av klassificeringen av OP (Arbetsgruppen för akut pankreatitklassificering) skapades. Denna grupp omfattar representanter för de flesta europeiska länder, USA, Kanada i form av nationella pankreatologiska samhällen och föreningar. Författarna till denna artikel är medlemmar i den internationella sammanslutningen av Pan-Creatology (MAP) och European Punk Reatology Club (YPC), deltog i de senaste internationella konferenserna i dessa samhällen - Lodz (Polen, 2008), Szeged (Ungern, 2009). Vid dessa konferenser diskuterades frågor om att revidera den internationella klassificeringen av OP (Atlanta, 1992). Därför ansåg vi det möjligt att läsa läsare med nuvarande trender i revisionen och enandet av klassificeringen av OP. Med tanke på att den nationella pankreatologin har sina väletablerade klassificeringsdefinitioner av akut pankreatit, kommer vi att försöka göra en kritisk analys av nuvarande trender i översynen av den internationella klassificeringen av EP, antagen i Atlanta 1992.

Så till dags dato är den internationella klassificeringen av OP, som antogs i Atlanta 1992, den enda klassificeringen av OP, allmänt använd av läkare av olika specialiteter runt om i världen [7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Under de senaste åren har dock en rad upphovsmän identifierat brister i den klassificering som antogs i Atlanta [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23] på grund av ackumulering av kunskap om OP-patofysiologin och uppkomsten av nya undersökningsmetoder. Ny litteratur om detta ämne visar att vissa termer inte rekommenderas

I Atlanta används till exempel "phlegmon" (phlegmon), "infekterad pseudocyst" (infekterad pseudocyst), "hemoragisk pankreatit" (hemorragisk pankreatit), i stor utsträckning av utövare. Dessutom har nya termer uppstått under de senaste åren, såsom "organiserad pankreatisk nekros" (organiserad pankreatisk nekros), "necroma" (necroma), "begränsad pankreatisk nekros" (murad nekros) etc. [7, 24, 25, 26].

De allmänna metoderna för revisionen av arbetsgruppens internationella klassificering av Europaparlamentet är desamma. Den optimala klassificeringen ska uppfylla följande kriterier: 1) tillåta förutsägelse av vilken patient som helst baserat på svårighetsgraden av den patologiska processen (prognostiskt värdekriterium); 2) för att underlätta bestämningen av adekvat individuell terapi, baserat på prognosen (kriterium för terapeutiskt värde); 3) kan användas i praktiken i kliniken utan behov av ytterligare tillhandahållande av diagnostisk utrustning eller specialister (kriterium för klinisk praktiska egenskaper); 4) att tillåta olika läkare att bestämma svårighetsgraden av sjukdomen på samma sätt utifrån de mest objektiva parametrarna (kriterium för interindividuell reproducerbarhet) [27].

Den klassificering som föreslog vid konferensen i Atlanta, USA (1992) baseras på fem kriterier [6]: 1) klinisk utveckling; 2) morfologisk bild av inflammatorisk process; 3) etiologisk faktor 4) laboratorieparametrar med sin prognostiska utvärdering 5) Prevalensen av den patologiska processen enligt beräknad tomografi. Tabell 1 visar den internationella klassificeringen av akut pankreatit (Atlanta, 1992) [4].

Kliniska kriterier för akut punk

Internationell klassificering av akut pankreatit (Atlanta, 1992) [4]

Allvarlig pankreatit

(allvarlig akut pankreatit)

Pankreatit av mild svårighetsgrad (mild akut pankreatit)

Multipla störningar och / eller komplikationer: pankreatisk nekros, abscess, pseudocyst

Minimala manifestationer av organdysfunktion

Shock, respiratorisk, njure,

metabolisk, tarmsvikt, koagulopati

Snabb, positiv effekt vid infusionsterapi

Pankreatonekros, extremt sällsynt - interstitiell pankreatit

Interstitialt ödem i bukspottkörteln (PJ). Mindre vanligt, mikroskopisk nekros

Akuta flytande bildningar (AGL) (akuta vätskesamlingar)

Pankreatonekros: steril (SP) infekterad (PI) (steril och infekterad pankreatisk nekros)

Akut pseudocyst

Bukspottkörteln abscess (pankreatisk abscess)

FRA är bildade i bukspottkörteln eller i närheten av bukspottkörteln i de tidiga stadierna av sjukdomen och inte

begränsad av en vägg av granulering och fibervävnad

Lokala eller diffusa fläckar

nonviable pancreatic tissue i kombination med peripankreatisk nekros

Begränsad granulering eller fibrös vägg, ackumulering av bukspottskörteljuice

Intraperitoneal begränsad ackumulering av pus nära bukspottkörteln, innehållande minimala eller inga zoner av nekros, som är resultatet av akut pankreatit eller pankreatisk skada

OZhO karakteristisk för svåra former hos 30-50% av patienterna. Mer än 50%

patienterna spontant regress. Verifierad av ultraljud och CT

I en dynamisk kontrast CT-scan detekteras icke-kontrastzoner i bukspottkörteln, som överstiger mer än 30% av bukspottkörteln eller mer än 3 cm.

Innehåller inte väggar. Bakterier kan vara närvarande. Utvecklingstid - mindre än 4 veckor från sjukdomsuppkomsten

Fettnekros kan smälta och skilja sig från pseudocyst genom närvaron av tätt, visköst innehåll utan

peripankreatisk nekros är svår för enzymer; till skillnad från abscess

Typiska ultraljuds- och CT-tecken

Skapat på 4: e veckan från början

Förekomsten av väggen. Cysterhalten är som regel steril.

PA bildas som ett resultat av begränsad nekros med

sjukdomar med en klinisk bild av dess efterföljande smältning

systemiskt inflammatoriskt svar

och infektion. Denna PA skiljer sig från undersökningsperioden

Reatit, som upptas i en resolution av Atlanta Symposium (1992), är som följer: Vanligen en snabb start, buksmärta, i kombination med smärta vid palpation, upp till symptom på peritoneal irritation, ofta åtföljd av kräkningar, feber, takykardi, leukocytos, ökade nivåer av pankreatiska enzymer i blod och urin. Enligt morfologiska kriterier för lätta (icke-allvarliga) former av OP, bukspottskörtelnektnekros och interstitiellt ödem är frånvaron av körtelvävnadsnekros karakteristisk. För svåra former är omfattande peri- och intrapancreatisk fettnekros, nekros av parenchyma och blödning, lokaliserad eller diffus, peripankreatisk flegmon, infekterad nekros, bildandet av pseudocyst och abscesser inneboende [4].

Enligt ledande pankreatologer är viktiga aspekter som bör återspeglas i den reviderade internationella klassificeringen av OP följande: 1) bedömning av den kliniska svårighetsgraden av akut pankreatit med möjlig fördelning av mer än två (interstitiellt lätt (mildt)

nekrotisk - allvarlig OP (svår) och tre former (medium måttlig form av OP (måttlig akut pankreatit), 2) mer exakt användning av termer i samband med peripankreatiska ackumuleringar innehållande flytande och / eller fasta massor, med övervägande av bukspottskörtelnekros eller peripankreatisk vävnad ; 3) bestämma skillnaderna mellan "isolerad peripankreatisk nekros" och "begränsad pankreatisk nekros"; 4) erkännande att det i ett tidigt skede av sjukdomen inte finns någon korrelation mellan sjukdomens kliniska svårighetsgrad och de morfologiska förändringarna i bukspottkörteln och bukspottskörteln [28]. Dessutom är det allmänt accepterat att isolera två olika dödstoppar, en i ett tidigt stadium av sjukdomen (under den första och andra veckan) och den andra 2-6 veckor efter sjukdomsuppkomsten, vilket speglar två olika kliniska faser av OP. Tvåfasavskiljningen av OP upptäcks inte heller i den internationella klassificeringen av OP (Atlanta, 1992) [28].

Tabell 2 visar jämförelsen.

Akut pankreatit - jämförelse av klassificeringssystem

Klassificering OP-Atlanta, 1992

OP-klassificering - internationell arbetsgrupp, 2009

Interstitiell (edematös) pankreatit

(interstitiell edematös pankreatit) Nekrotiserande (nekrotiserande) pankreatit

Pankreatonekros med peripankreatisk nekros (pankreatisk nekros med peripankreatisk nekros)

Isolerad bukspottskörtelnekros (pankreatisk parenkymnekros) (enbart pankreatisk nekros)

Isolerad peripankreatisk nekros (peripankreatisk nekros) (endast peripankreatisk nekros)

Atlantas OP-klassificeringssystem (1992) och den internationella arbetsgruppen (2009) [28].

Materialen i arbetsgruppen om översynen av den internationella klassificeringen av OP (Atlanta, 1992) klargjorde de tidigare och angav nya begrepp inom OP-kursens och patofysiologin [28]. För närvarande schi-

Det är underförstått att OP har två faser: den tidiga (inom 1-2 veckor) och den andra fasen (senare 1-2 veckor). I den första fasen bestäms svårighetsgraden av sjukdomen genom organsvikt, som kvarstår i mer än 2 dagar ("beständigt" organsvikt). Organsvikt är en följd av systemisk inflammatorisk

jämförelse av klassificeringssystem (fortsättning)

OP-klassificering - internationell arbetsgrupp, 2009

(4 veckor från starten (> 4 veckor från sjukdomsuppkomsten)

sjukdomar) Pankreatisk pseudocyst (pankreatisk pseudocyst)

(pankreatisk pseudocyst) Begränsad avvikande nekros (WON) **

Pankreatisk pankreatonekros med peripankreatisk nekros

abscess (pankreatisk nekros med peripankreatisk nekros)

(pankreatisk abscess) - steril

(pankreatisk parenkymnekros) (endast pankreatisk nekros)

Isolerad peripankreatisk nekros (nekros

peripankreatisk fiber) (endast peripankreatisk nekros)

Obs. * Akuta vätskeackumuleringar har vanligtvis en ökad amylas / lipasaktivitet.

** Kan inte ha ökad amylas / lipasaktivitet

svar på vävnadsnekros och motsvarar inte nödvändigtvis förekomsten av den nekrotiska processen. I regel finns det inga lokala eller systemiska infektiösa komplikationer hos OP. I den andra fasen orsakas allvarlighetsgraden av tillståndet av persistent organsvikt på grund av komplikationer av pankreatit, vilka utvecklas i parenkymen hos körteln eller peripankreatiska vävnader. I den andra fasen är sjukdomen antingen upplösad (edematös pankreatit utan nekros), eller utvecklas och går till en lång (flera veckor eller månader) nekrotiserande process - nekrotiserande pankreatit [28].

Ur en internationell arbetsgrupps synvinkel med en tvåfasig kurs i OP är de "tidiga" kliniska och "sena" morfologiska klassificeringarna optimala. Tidiga kliniska och sena morfologiska klassificeringar behöver inte korreleras med varandra. Klinisk klassificering bör användas i sjukdomens första fas (första till andra veckan från början av OP). Morfologisk klassificering utöver de kliniska manifestationerna av OP rekommenderas att användas i den andra fasen av OP (vanligtvis senare än sjukdoms första eller andra veckan) [28].

Klinisk klassificering (1-2 veckor från början av OP)

1. Bestämning av akut pankreatit. Den kliniska definitionen av akut pankreatit, med eller utan kronisk pankreatit, kräver samtidigt två till tre tecken: 1) buksmärta som är karakteristisk för akut pankreatit (akut attack av uthållig epigastrisk smärta, ofta utstrålande mot ryggen); 2) nivån av blodamylas och / eller lipas är inte mindre än 3 gånger högre än normalt; 3) ändras karakteristiskt

för akut pankreatit på ultraljud eller CT med kontrast.

2. Bestämning av sjukdomsuppkomsten. Inledningen av OP är tiden för buksmärta (inte tiden för tillträde till sjukhuset). Tidsintervallet mellan uppkomsten av smärta i buken och tillträde till sjukhuset bör noteras i journalerna exakt.

3. Bestämning av svårighetsgraden av akut pankreatit. Bestämning av svårighetsgraden av OP är också baserad på fördelningen av två faser av sjukdomen - tidigt och sent. I den tredje revideringen av EP-klassificeringen bevaras separationen av två grader av svårighetsgrad - lätt, inte tung OP (mild) och svår OP (svår).

Enligt rekommendationerna från den internationella arbetsgruppen bör bestämningen av svårighetsgraden av OP under de första två veckorna av sjukdomen baseras mer på klinisk än på morfologiska parametrar. Allvarlig akut pankreatit diagnostiseras i närvaro av persistent organsvikt, som varar mer än 48 timmar, trots intensiv behandling av sjukdomen eller vid patientens död.

(efter den andra veckan från sjukdomsuppkomsten)

I den andra fasen av sjukdomen bestäms svårighetsgraden av närvaron av persistent organsvikt på grund av utvecklingen av komplikationer hos OP, främst smittsam. I denna fas rekommenderas en morfologisk inställning till klassificeringen av OP, baserad huvudsakligen på CT-data [29]. För närvarande föreslår en internationell arbetsgrupp ett protokoll (algoritm) för morfologisk och CT-diagnos av EP. Kriterier för allvarlig akut pankreatit är

Förekomsten av nekros och / eller infektion hos patienter med OP. Internationell arbetsgrupp rekommenderar gradering för närvaron av nekros av pankreasparenkym

Morfologiska kriterier för akut

med eller utan peripankreatisk nekros eller med isolerad peripankreatisk nekros utan nekros av parankymen i bukspottkörteln (tabellerna 3 och 4).

pankreatit (1-2 veckors sjukdom)

Interstitiell (edematös) pankreatit

Pankreatonekros i kombination med peripankreatisk nekros

Pankreasparenkymnekros

- infekterad peripankreatisk nekros (isolerad)

Klassificering av akut pankreatit baserat på CT-data (1-2 veckors sjukdom)

CT-kriterier Lokalisering och förekomst av nekros

Nekros av bukspottkörtelparkenen finns ingen okänd 50%

Peripankreatisk nekros är inte okänd 1. Förekomst 2. Lokalisering

det finns 1. Lokalisering:

Pankreas / okänd - peripankreatisk 2. Vätskeegenskaper:

peripankreatisk akut - homogen

vätskeansamling - inhomogen

3. Närvaron av väldefinierade väggar

4. Närvaron av gas och vätskenivån i området nekros

3. Expansion av extrahepatiska gallkanaler

4. Portal-venetrombos

5. Spridmåden i matstrupen och magen

6. Arteriell pseudoaneurysm

9. Spridning av inflammation i mag, tolvfingertarm, tjocktarm, njurar

10. Nekros av kolonväggen

11. Tecken på kronisk pankreatit

Den internationella arbetsgruppen om översynen av klassificeringen av OP (Atlanta, 1992) anser att följande metoder för OP-diagnos och klassificeringsprinciper är grundläggande [28].

1. CT med kontrast är för närvarande den bästa metoden för visualisering av OP. MR kan ersätta CT i specialiserade centra med erfarenhet av tillämpningen av denna studie. Om det finns karakteristiska buksmärtor och nivån av amylas / lipas är mindre än 3 gånger högre än normalt, behövs CT-data med kontrast, ultraljud eller MR för att bekräfta diagnosen OP. Om diagnosen akut pankreatit är baserad på buksmärtor och ökad amylas / lipasnivå, men det finns inga tecken på en allvarlig sjukdom, kan CT-skanning med kontrast inte vara nödvändigt för att patienten ska undersökas.

2. I den första veckan av sjukdomen ska patienter tillfälligt klassificeras som en svår form av OP i närvaro av systemiskt inflammatoriskt respons syndrom (SIRS) i mer än 48 timmar eller när organsvikt utvecklas. AHSS kan fastställas om det finns 2 eller fler kriterier för ett systemiskt inflammatoriskt svar. I den första fasen av sjukdomen definieras akut pankreatit som svår för att utveckla persistent organsvikt (kvarstår i mer än 48 timmar) och / eller död hos en patient. Lätt (mild) form av akut pankreatit i den första fasen av sjukdomen bestäms genom avsaknad av organsvikt eller varaktigheten överstiger inte 48 timmar.

3. Följande parametrar måste beaktas hos patienter med akut pankreatit: comorbiditet, ålder, kroppsmassindex, hematokrit, APACHE II, EP-svårighetsgrad, CRP-nivå. I klinisk praxis kan användas

Använd även andra kriterier och markörer för OP: CT-gravitetsindex, trypsinogenaktiverande peptidkoncentration i urinen (trypsinogenaktiverande peptid), nivå och LDH, procalcitonin, protein A-amyloid, SARAR-B, IL-6 och andra markörer i den akuta fasen av skada.

4. Nivåerna av amylas och lipasaktivitet är viktiga för diagnosen akut pankreatit, men de är inte kliniskt signifikanta för att bestämma svårighetsgraden av akut pankreatit.

5. De enskilda egenskaperna hos sjukdomsförloppet tillåter inte alltid korrekt och aktuell upptäckt av förekomsten av persistent organsvikt eller pankreatisk nekros. Ändå är det bättre att göra fel på det värre och behandla patienter som en svår form av OP.

6. Organsvikt anses vara beständigt om tecken på misslyckande (en eller flera) av patientens organsystem fixeras minst en gång i två på varandra följande dagar.

7. För att fastställa fenomenen organsvikt är det tillräckligt att utvärdera tre system: respiratorisk, hjärt-kärl och urin. Den internationella arbetsgruppen rekommenderar användning av Marshallskalan - MODS [30].

Den internationella klassificeringen av OP (Atlanta, 1992) är ännu inte utbredd i CIS-länderna. Undersökning av kirurgiska skolor i Ryska federationen, genomförd av B.C. Saveliev et al., 2000 [31] visade att rekommendationerna från det auktoritativa internationella symposiet ignorerades av nästan hälften av de undersökta kirurgerna. Endast 53% av de svarande använder det i vardaglig klinisk praxis. Bland kirurger som följer andra klassificeringar använder majoriteten (63%) den väl beprövade klassificeringen B.C. Savelyeva et al., (1983)

[32] och 6% av de svarande - klassificering S.A. Shalimov et al. (1990) [33]. Det blev ganska oväntat funnit att 12% av de svarande inte följer allmänt accepterade klassificeringar [31].

I inhemsk kirurgi är indelningen i "steril" och "infekterad" pankreatonekros ännu inte allmänt accepterad. Tydligen beror detta på svårigheterna i differentialdiagnosen av dessa fundamentalt olika behandlingstaktik för OP-former. Inhemska kirurger använder ofta termen pankreatit. I klassificeringen av den internationella arbetsgruppen har tyngdpunkten vid tolkningen av bukspottskörtelinfektion förändrats något, de former av infektion som utvecklas på bakgrund av OP, och infektioner som är specifika för denna sjukdom har blivit tydligare urskiljda. Tidigare kombinerade de flesta forskare alla smittsamma komplikationer som utvecklas hos patienter med OP. Idag betraktas infekterad pankreatonekros, en infekterad cyst och bukspottskörtelabs som former av infektion i bukspottskörteln [34].

Infected pancreatic necrosis (PI) är den tidigaste när det gäller förekomsten av en form av bukspottskörtelinfektion. PI kännetecknas av reproduktion och penetration av mikroorganismer i nekrotiska vävnadsområden som omger bukspottkörteln, vilka ofta finns i retroperitonealutrymmet med den mest allvarliga delen av OP. PI har en tendens att oförutsägbart bred fördelning i bakhjulsutrymmet på grund av bristen på naturliga anatomiska hinder. En infekterad pankreatonrosa kan utvecklas i perioder från 3 dagar till 8 veckor efter det att de första kliniska symptomen på OP uppstod, men i de flesta fall diagnostiseras den då.

De första 2 veckorna av sjukdom [35, 36].

Pankreatisk abscess (PA) är en lokaliserad form av infektion i retroperitonealutrymmet, som utvecklas i själva körteln eller i dess omgivande vävnader. Liksom en infekterad pankreatisk nekros bildas en abscess som ett resultat av nekrotisk pankreatit. Emellertid är processen i detta fall begränsad till en kapsel bildad av granulationsvävnad och närliggande organ [36].

För närvarande ingår termen "infekterad falskcyst" i den tredje revisionen av OP-klassificeringen. Separation från PA är villkorlig, en falsk cystehaltig pus betraktas vanligen som bukspottkörtelabs. Om detekteras mikroorganismer i en patient utan uppenbara tecken på infektion i det relativt lätta innehållet i den falska cysten, anses den vara infekterad [28].

I den internationella klassificeringen av OP (Atlanta, 1992) finns inga sådana komplikationer av akut pankreatit som parapan-kreatit och retroperitoneal phlegmon. I den senaste upplagan av den internationella klassificeringen av OP kallas dessa villkor som antagits i CIS-länderna: begränsad peripankreatisk nekros (murad peripankreatisk nekros) (tabell 2) [28]. Det finns också inga analoger i den internationella klassificeringen av OP sådana termer som vanligen används av hushållspersonal som akut hemorragisk och fet pankreatonekros [7, 32].

I hushållslitteraturen finns det inget enskilt allmänt accepterat namn för en allvarlig form av akut pankreatit, pankreatonekros. Bland kirurger från CIS-länderna har termen "akut destruktiv pankreatit" slagit rot, som inte har några analoger i utländsk litteratur. I efter-

I den inhemska litteraturen har termerna "nekrotiserande (nekrotiserande) pankreatit", som är en direkt översättning av de vanligaste förekommande i utländsk litteratur, nekrotiserande pankreatit, blivit vanligare i hushållslitteraturen.

Skillnaderna mellan CIS-ländernas kirurger om tolkningen av olika termer och den därmed sammanhängande OP-behandlingstaktiken framgår av de frågor som diskuterades vid den senaste XVI: s internationella kongressen för hepatologiska kirurger i CIS-länderna (Yekaterinburg den 16-18 september 2009): 1) förhållandet mellan begreppen "allvarlig pankreatit, infekterad nekros (infekterad pankreatisk nekros)" och "purulenta komplikationer av svår pankreatit (pankreatisk nekros)"; 2) utvecklingsvägarna för infekterad (pankreatogen) nekros (suppuration och progressiv purulent fusion eller separation och resorption) och deras inflytande på valet av kirurgisk taktik; 3) Valet av kirurgiska fördelar för infekterad (purulent) omentobursit, bukspottskörtelabs och progressiv suppuration av zonen av pankreatogen nekros (pankreatogen phlegmon) [37].

Således återspeglar den internationella klassificeringen av akut pankreatit (Atlanta, 1992) inte fullständigt hela mångfalden av förloppsrening och kan inte alltid utgöra grunden för beslutsfattande i klinisk praxis. Dessutom är den internationella klassificeringen av OPEN nu något föråldrad [7, 16, 38]. Därför finns det behov av att fortsätta utvecklingen av ett mer avancerat klassificeringssystem med en revidering av det förra med hänsyn till kunskapen om bristerna och fördelarna med de tidigare skapade klassificeringarna. Det finns en pankreato-logisk skola rik på goda traditioner i vårt land. Det verkar inte för oss

Vitryska pankreatologins forskares deltagande i den internationella gruppens arbete om revideringen av klassificeringen av EP (Atlanta, 1992). Krav på modern klassificering av OP, känd [7]. Klassificeringen av OP bör fullt ut återspegla kursens etiologi, svårighetsgrad, patogenes, angreppens svårighetsgrad, de kliniska egenskaperna hos akut pankreatit, förekomsten och beskaffenheten av komplikationer och nekrotiska skador vid akut pankreatisk inflammation. Det bör vara lämpligt vid praktisk tillämpning, möjliggöra att optimera behandlingen av patienter med akut pankreatit, bestämma arten och varaktigheten av konservativ behandling, volymen och tidpunkten för kirurgiska ingrepp, samt förutsäga sjukdomsförloppet och dess resultat.

1. Sarles, H. Förslag, antaget av deltagarna i symposiet, Marseille, 1963 / H. Sarles // Bibl. Gastroenterol. - 1965. - Vol. 7. - P. 7-8.

2. Sarner, M. Klassificering av pankreatit / M. Sarner, P. B. Cotton // Gut. - 1984. - Vol. 25. - s. 756-759.

3. Sångare, M. V. Reviderad klassificering av pankreatit. Rapport från det andra internationella symposiet om klassificering av pankreatit i Marseille, Frankrike, 28-30 mars 1984 / M.V. Singer, K. Gyr, H. Sarles // Gastroenterology. - 1985. - Vol. 89. - sid 683-685.

4. Bradley, E. L. III. Ett kliniskt baserat klassificeringssystem av pankreatit. Sammanfattning av det internationella symposiet om akut pankreatit, Atlanta, Ga, 11-13 september, 1992 / E. L. III. Bradley // Arch. Surg. - 1993. - Vol. 128. - sid 586-590.

5. Bradley, E. L. III. Ett kliniskt baserat klassificeringssystem av pankreatit / E. L. III. Bradley // Ann. Chir. - 1993. - Vol. 47. - s. 537-541.

6. Mamchich, V. I. En blick på klassificeringen av akut pankreatit / V. I. Mamchich, V. I. Palamarchuk, A. I. Tarakhonich // Annaly Surgeon. Hepatology. -1998. - V. 3, nr 3 - s. 332-337.

7. Atlanta-klassificeringen av pankreatit återbesökt / T. L. Bollen [et al.] // Br. J. Surg. - 2008. -Vol. 95. - P. 6-21.

8. Riktlinjer för förvaltningen av

pankreatit. World Congress of Gastroenterology, 2002 / J. Toouli [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - Vol. 17. - Suppl. 1.

9. British Society of Gastroenterology. Förenade kungarikets riktlinjer för hantering av pankreatit // Gut. - 1998. - Vol. 42. - Suppl. 2. - s. 1-13.

10. Patientvårdskommitté. Behandling av akut pankreatit // J. Gastrointest. Surg. - 1998. - Vol. 2.

11. Diagnos, objektiv bedömning av svårighetsgrad och hantering av pankreatit. Santorini konsensuskonferens / C. Dervenis [et al.] // Int. J. Pancreatol.

- 1999. - Vol. 25. - s. 195-210.

12. IAP-riktlinjer för den kirurgiska hanteringen av pankreatit / W. Uhl [et al.] // Pankreatologi. -2002. - vol. 2. - s. 565-573.

13. Evidensbaserad klinisk praxis pankreatit: förslag / T. Mayumi [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2002. - Vol. 9. - P. 413-422.

14. JPN-riktlinjer för hantering av pankreatit: svårighetsbedömning av pankreatit / M. Hirota [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.

- 2006. - Vol. 13. - s. 33-41.

15. JPN-riktlinjer för hantering av pankreatit: epidemiologi, etiologi, naturhistoria och resultatprognoser för pankreatit / M. Sekimoto [et al.] // J. Hepatobiliär pankreat. Surg.

- 2006. - Vol. 13. - P. 10-24.

16. Banker, P. A. Praktikparametrarna vid American College of Gastroenterology. Practice riktlinjer akut pankreatit / P.A. Banks, M.L. Freeman // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - P. 2379-2400.

17. Organiserad pankreatisk nekros: endoskopiska, radiologiska och patologiska egenskaper hos en distinkt klinisk enhet / T. H. Baron [et al.] // Bukspottkörtel. - 1999. - Vol. 19. - s. 105-108.

18. Dervenis, C. Bevisbaserad bedömning av svårighetsgrad och hantering av pankreatit / C. Dervenis, C. Bassi // Br. J. Surg. - 2000. - Vol. 87.

19. Beskriv computed tomografi och nekrotiserande pankreatit med Atlanta klassificering: en interobserver överenskommelse studie / M.G. Besselink [et al.] // Bukspottkörteln. - 2006. - Vol. 33. - P. 331-335.

20. Fetma ökar svårighetsgraden av akut pankreatit: poäng och korrelation med det inflammatoriska svaret / G.I. Papachristou [et al.] // Pancreatology. - 2006. -Vol. 6. - s. 279-285.

21. Pankreasvätskesamlingar före ingrepp:

utvärdering med MR imaging jämfört med CT och US / D. E. Morgan [et al.] // Radiology. - 1997. - Vol. 203. - s. 773-778.

22. Subakut pankreatisk nekros / I. Petrakis [et al.] / / Panminerva Med. - 2000. - Vol. 42. - s. 279-286.

23. Vege, S. pancreatitis: tid för att se Atlanta klassificering / S. S. Vege, S. T. Chari // Gastroenterology. - 2005. - Vol. 128. - P. 11331135.

24. Mot en uppdatering av Atlanta klassificering: pankreatit: granskning av nya och övergivna termer / T.L. Bollen [et al.] // Bukspottkörteln. - 2007. - Vol. 35. -P. 107-113.

25. Beskrivning av peripankreatiska samlingar vid allvarlig akut pankreatit med morfologiska termer: En internationell interobserveröverenskommelse / H. C. van Santvoort [et al.] // Pankreatologi. - 2008. - Vol. 8. -P. 593-599.

26. Riskbedömning av akut pankreatit / R. Mofidi [et al.] // Br. J. Surg. - 2009. - vol. 96. - P. 137-150.

27. Sachs, M. Häll standard klassificering pancmatites aig ^ s envisagée sous l'vinkel chirurgical / M. Sachs, A. Encke // Chirurgie. - 1993. - Vol. 130. - P. 539544.

28. Revidering av Atlanta klassificering pankreatit. Arbetsgruppen för akut pankreatitklassificering, 9 april 2008 [Elektronisk resurs].

- 2009. - Tillträdesform: http://pancreasclub.com/ resurser / AtlantaClassification.pdf /. - Datum för tillträde: 08/06/2009.

29. Akut pankreatit: värdet av CT: fastställande av prognos / E.J. Balthazar [et al.] // Radiology. - 1990.

- Vol. 174. - P. 331-336.

30. Marshall, J.C. Multipelorgandysfunktionen (MOD) Score / J.C. Marshall // Sepsis. - 1997. - Vol.

31. Pankreatonekros: aktuella problem med klassificering, diagnos och behandling (resultat av en undersökning av Ryska federationens kirurgiska kliniker) / V.S. Saveliev [et al.] // ^ nsilium medicum.

- 2000 - volym 2, nr 7 - s. 34-39.

32. Saveliev, B. C. Akut pankreatit / V. S. Saveliev, V. M. Buyanov, V. Yu. Ognev. - M.: Medicine, 1983. - 240 s.

33. Shalimov, S. A. Akut pankreatit och dess komplikationer / S. A. Shalimov, A. P. Radzikhovsky, M. E. -Nichitailo. - Kiev: Naukova Dumka, 1990. - 224 sid.

34. Förebyggande, upptäckt och hantering av infekterad nekros vid svår pankreatit / O. J. Bakker [et al.] // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2009. - vol. 11, N.

35. Al Mofleh, I. A. Allvarlig pankreatit: de patogenetiska aspekterna och prognostiska faktorerna / I. A. Al Mofleh // Världen J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, N. 5 - sid 675-684.

36. Tid och effekt av virus akut pankreatit / M.G. Besselink [et al.] // Br. J. Surg. -2009. - vol. 96, N. 3. - sid 267-273.

37. Faktiska problem med kirurgisk hepatologi: Program XVI Intern. Hepatologiska kirurgerna i CIS-länderna, Ekaterinburg, 16-18 september 2009 [Elektronisk resurs]. - 2009. - 36 sid. - Åtkomstläge: http://hepatoassociation.ru/docs/ liga-program_new16.pdf /. - Tillträdesdatum: 10/01/2009.

38. AGA-institutets läkarposition uttalande pankreatit. American Gastroenterological Association (AGA) Institut för hantering av akut pankreatit Clinical Practice and Economics

utskott; AGA-institutets styrelse // Gastroenterologi. - 2007. - Vol. 132, nr 5. - P. 20192021.