Reviderad Atlanta klassificering av akut pankreatit

Den reviderade Atlanta klassificeringen av akut pankreatit är den internationella tvärvetenskapliga klassificeringen av svårighetsgraden av akut pankreatit, som föreslogs första gången 1991 i Atlanta. En internationell arbetsgrupp under 2012 ändrade den tidigare klassificeringen av akut pankreatit för att uppdatera terminologin och ge en enkel funktionell, klinisk och morfologisk klassificering.

klassificering

Klassificering stoppas med lokala och systemkriterier som bestämmer sjukdoms svårighetsgrad:

• Lokala kriterier speglar närvaron eller frånvaron av
  • (peri) pankreatisk nekros
    • steril eller infekterad
• systemkriterier återspeglar närvaron eller frånvaron av
  • multipel organsvikt
    • övergående eller kronisk

Svårighetsgraden (mild, måttlig, svår och kritisk) baseras på en kombination av dessa kriterier.

Dessutom utmärks kliniska faser av pankreatit:

• tidigt (1: a veckan): i vilken svårighetsgrad är baserad på närvaro eller frånvaro av multipel organsvikt
• Sen (> 1: a vecka): där svårighetsgraden stannar på närvaron av lokala komplikationer eller kroniskt multipelorganfel

diagnostik

Atlanta klassificeringen delar akut pankreatit i:

• interstitiell edematös pankreatit
• nekrotiserande pankreatit som i sin tur är uppdelad i:
  • pankreasparenkymisk nekros
  • peripankreatisk nekros
  • pankreatisk parenkymisk nekros i kombination med peripankreatisk nekros (vanligast)

Alla typer av nekrotiserande pankreatit kan vara sterila eller infekterade. bildandet av gas är huvudskylten som indikerar infektion med de tillgängliga avbildningsmetoderna.

Behandlingens taktik vid det sena skedet beror i stor utsträckning på morfologiska kriterier. Således är radiologens roll att korrekt återspegla dessa morfologiska kriterier.

I enlighet med den nuvarande revideringen av Atlanta-klassificeringen utmärks följande fluidackumuleringar med akut pankreatit [4,5]:

• vätskeackumulering associerad med interstitiell edematös pankreatit
  • akut peripankreatisk vätskans ackumulering: under de första 4 veckorna, icke-inkapslad vätskeackumulering
  • pseudocyst: bildad efter 4 veckor, inkapslad peripankreatisk eller avlägsen vätskansamling
• vätskeackumulering associerad med nekrotisk pankreatit
  • akut nekrotisk ackumulering: under de första 4 veckorna, icke-inkapslat heterogent icke-likviderat (utspätt) innehåll
  • begränsad nekros: bildad efter 4 veckor; inkapslat heterogent icke-ekvivalent innehåll

Akut nekrotisk ackumulering och begränsad nekros innehåller flytande och nekrotiska massor, vilket särskiljer dem från akut peripankreatisk vätskans ackumulering och pseudocyst, men i allvarliga fall rekommenderas dynamisk observation.

Villkoren för bukspottkörteln och parenkympseudocysten är helt återtagna från den nuvarande klassificeringen.

Akut pankreatit Atlanta klassificering - Behandling av gastrit

Vad är klassificeringen av Atlanta i akut pankreatit?

Den vanligaste klassificeringen av akut pankreatit, antagen i den amerikanska staden Atlanta (Georgia) år 1992. Idag styrs hon av läkare från många länder. Det bidrar till att bestämma svårighetsgraden av sjukdomen, processen i processen, arten av de patologiska förändringarna som förekommer i bukspottkörteln, för att korrekt bygga en prognos och göra rätt beslut om behandling.

Orsaker till akut pankreatit

Den viktigaste mekanismen för utveckling av akut pankreatit är alla orsaker som leder till utvecklingen av aggressiv pankreas enzymproduktion och deras för tidiga aktivering:

• alkohol;
• Sjukdomar i gallvägarna, ofta kolelithiasis;
• Överträdelse av kosten (till exempel: att äta feta livsmedel på tom mage);
• Mage trauma;
• Pankreatisk skada som resultat av endoskopiska ingrepp;
• Tar droger i giftiga doser och deras effekter på bukspottkörteln, till exempel: Tetracyklin, Metronidazol och andra;
• Endokrina sjukdomar: till exempel hyperparathyroidism med ökade nivåer av kalcium i blodet leder till avsättning av kalciumsalter i bukspottkörtlarna, ökat tryck i dem, vilket resulterar i en kränkning av bukspottskörtelns utsöndring och därefter utvecklingen av akut pankreatit, enligt den grundläggande mekanismen som beskrivits ovan;
• Infektion (mykoplasma, hepatitvirus och andra) har en direkt effekt på bukspottskörtelvävnad, följt av purulent nekros och utvecklingen av akut pankreatit.

Klassificering på Atlanta, 1992

vanligtvis
snabb inverkan, buksmärta,
kombinerat med ömhet
palpation upp till symptom
irritation av bukhinnan, ofta åtföljd
kräkningar, feber,
takykardi, leukocytos, ökad
nivåer av pankreatiska enzymer i
blod och urin.

peripancreatic
interstitiell fettnekros
ödem, brist på nekros i bukspottskörtelvävnaden.

omfattande
peri och intrapancreatiskt fett
nekros; nekros av parenchyma och blödning,
lokaliserad eller diffus,
peripankreatisk flegmon,
infekterad nekros, utbildning
pseudocyster och abscesser (vanligtvis
morfologisk återgång till normal
men kan orsaka ärrbildning och PC);
orsaker till OP är oftare extrapankreatiska
(biliär, medicinsk,
postoperativ, ERCP), ibland
intrapancreatic (cancer och kronisk
pankreatit).

I.
Edematous (interstitial) OP

II.
Pankreatonekros är steril

c)
blandad

c)
med nederlag av alla avdelningar PZH

måste
notera att med steril mon är det möjligt
denna form av OP som infiltration, vilket kräver
konservativ behandling.

III.
Infekterad pankreatisk nekros

Vad är svårighetsgraden av akut pankreatit? Hur definierar man dem?

• Mindre än 3 poäng - lätt flöde. Prognosen är gynnsam. Döds sannolikheten är högst 1%.
• 3 - 5 poäng - svår kurs. Döds sannolikheten är 10-20%.
• 6 poäng eller mer - svår kurs. Döds sannolikheten är 60%.

Förekommer akut pankreatit hos barn? Hur manifesterar sig det?

Akut pankreatit förekommer inte bara hos vuxna men även hos barn.

• Anomalier i bukspottskörteln, gallblåsan och gallgångarna, duodenum.
• Trött magontum.
• Ormar (till exempel ascariasis).
• Ätande.
• Fel på kost.
• Ät kryddig, fet, flis, kakor med kryddor, läsk, snabbmat.
• Störning av bindvävutveckling.
• Hypothyroidism (minskad sköldkörtelfunktion).
• Fetma.
• Cystisk fibros är en ärftlig sjukdom som kännetecknas av dysfunktion i bukspottkörteln och andra yttre utsöndrings körtlar och lungor.
• Olika infektioner.

I barndomen sker akut pankreatit vanligtvis i mild form. Principerna för diagnos och behandling skiljer sig lite från de hos vuxna.

Standarder för diagnos och behandling

1. Auskultation av bukväggen: specifika symtom för akut pankreatit identifieras:

NÄR
ACUTE HOLECY

katarral
kolecystit K 81,0.

phlegmonous
kolecystit K 81,0.

gangrenous
kolecystit K 81,0.

skarp
cholecystit med koledokolithiasis K 80.4.

skarp
stoneless cholecystit K 81.0.

obligatoriskt
laboratorietester

övergripande
blodprov.

övergripande
urinanalys.

bilirubin
och dess fraktioner.

ALT,
AST, urea, totalt protein.

grupp
blod, Rh.

ultraljud
bukhålan.

FGS
eller rygggenoskopi i magen.

studie
gall från gallblåsan i postoperativet
parasitosperioden.

blockad
rund leverskaft i levern (rr introduceras
novokain 0,25% vid 2,0-2,5 cm över naveln på
mittlinjen i mängden 280-300 ml under
lokalbedövning) eller perirefalisk
blockad (om det finns kontraindikationer till
1:a).

infusion
terapi upp till 2000 ml:

2,1.
lösning av glukos 10% - 400 ml, insulin 10 U, rr
KS1 7,5% - 30,0;

2,2.
Ringringare - 800 ml;

2,3.
rr NaCl
0,9% - 400 ml intravenös dropp 1 gång per
dag.

platifillin
0,2% - 1,0 3 gånger subkutant;

Nospanum
2 ml 3 gånger intramuskulärt.

4.
För att förhindra postoperativ behandling
komplikationer antibiotikabehandling
cefazolin 2 g intravenöst 30 minuter före
operationer och 1 g efter 8 och 16 timmar (under
Cefazolin 1,0 g intravenös operation
dropp och 2-3 dagar efter operationen
Cefazolin 1,0 g 3 gånger intramuskulärt,
eller cefoxim 1,0 g 2 gånger intramuskulärt).

kirurgisk
taktik med konservativets ineffektivitet
terapi.

den
2-3 timmar anges snabbt
behandling.

vid
destruktiva former av akut cholecystit utan
koledokolithiasis, obstruktiv gulsot
- Cholecystektomi med dränering
bukhålan (tubuli).

vid
Förekomsten av akut cholecystit med symptom
obstruktiv gulsot, koledokolithiasis
- cholecystektomi med intraoperativ
kolangiografi (i frånvaro av tillstånd
för cholegraphy - intraoperativ
kolangiomanometri - medelvärde
fyllningstryck 80-120 mm vatten
eftertryck av passage - 120-180 mm.
vattenkolonn). Om passage tryck
över 180 mm vattenkolonn och tillgänglig
dilatation av den gemensamma gallkanalen
mer än 0,8 cm behöver en revisionskanal 3 mm
sond med palpation av kanalen på sonden.
Om det påverkas kalkylen
in i ampulla av den stora duodenala papillan,
transduodenal visad
papillosinkteroplasti (om tillgängligt
kvalificerad kirurg) i omvänd
fall av extern dränering totalt
gallgång följt av
patientreferens till designbyrån för
endoskopisk papillosincterotomi
i 1,5-2 veckor.

3.
I närvaro av koledokolithiasis -
koledokolithotomi, i frånvaro av
purulent kolangit - koledokoduodenal anastomos.

Om det finns en purulent kolangit -
koledokolithotomi med yttre dränering
vanlig gallgång. I postoperativet
period utföra fistulografi på
7-12 dagar efter operationen, om inte
misstankar för kvarvarande koledokolithiasis,
avlopp från kanalen tas bort senast
mindre än 1 månad efter operationen, men kanske
städa i 10-14 dagar.

vid
diagnos av terminalsträngning
delning av den gemensamma gallkanalen och
utvidgning av kanalen mer än 1,0 cm visas
införandet av koledokoduodenal anastomos,
med kanal mindre än 0,6 cm och tillgänglighet
tecken på stricture - CDA-överlagring
opraktiskt bättre avlopp
kanal ut genom cystisk stump
kanalen. Om det diagnostiseras
kvarvarande koledokolithiasis - patienten
skicka till OKB för endoskopisk
papillotomi och beräkningsavlägsnande,
efter urladdning av patienten från CRH (10-20
dag). Ta inte bort dränering från kanalen!
Ta det säkert på huden med två
ligaturer!

vid
identifiera akut stonlös
cholecystit med symptom på akut ödem
pankreatit med spänd gall
blåsan, gallhögt blodtryck -
cholecystektomi med yttre dränering
vanlig gallgång. Avlägsna dränering
10-14 dagar efter symptomlindring
pankreatit, efter kontroll
fistulografi. Trippel analys
gallan från dränering för att utesluta
opisthorchiasis i postoperativet
period.

6.
Om gangrenös cholecystit detekteras
med paravesikal infiltration,
bildande av paravalös abscess
- Cholecystektomi med vaddering
gallblåsersängpinne (även
vid instabil hemostas).

K
Vinsloyev hål att ta med
dubbellumen dränering (för aktiv
aspiration), dräneringsrör i hålrummet
litet bäcken. Swab utmatning genom
motuppfattning, inte genom postoperativ
såret.

vid
positiv dynamik efter att ha hållits
ovanstående konservativa händelser
i fullständig kirurgisk behandling
-kolecystektomi rutinmässigt
utan urladdning från sjukhuset. Efter tillgänglighet
komorbiditet: hypertensiv
II-III sjukdom
Art., Kranskärlssjukdom, angina FC II-III,
PICS, fetma II-III
skicka till byrån.

Standarder för diagnos och behandling

Om det finns tecken på akut pankreatit, är det nödvändigt att snabbt ringa en ambulans till sjukhusvakt till patienten till operationsavdelningen, där alla nödvändiga behandlingsmetoder kommer att utföras beroende på sjukdomens svårighetsgrad och förekomsten av komplikationer.

Drogbehandling av akut pankreatit

• Anestesi: På grund av svår smärta, tillåter införandet av enda smärtstillande medel inte att eliminera det, så att olika typer av blockader (sacrospinal novocainic blockad, perirenal, epiduralanestesi med införande av anestesi genom en kateter) med intravenös administrering av smärtstillande medel (Tramadol, Baralgin och andra) utförs;
• För att förbättra mikrocirkulationen: använda intravenösa lösningar (Reopoliglyukin, Gemodez och andra);
• Korrigering av brist på vatten och elektrolyter: utförs med hjälp av intravenös administrering av lösningar innehållande salt (NaCl, KCl och andra);
• Eliminering av tecken på chock (lågt tryck): Utförs med hjälp av intravenös injektion av lösningar (Poliglukina, Albumin och andra);
• Minskad pankreasenzymproduktion: statiner (Somatostatin), proteashämmare (Kontrast, Gordox). Antisekretoriska läkemedel (Kvamatel, Omeprazol) används för att neutralisera magsinnehållet, eftersom saltsyra är en kraftfull stimulator för bukspottkörtelnsekretion.
• Avlägsnande av överskott av enzymer från kroppen: utförs med hjälp av tvångsdiurese, efter intravenös administrering av lösningar föreskrivs en diuretikum (Lasix); plasmautbyte;
• Förebyggande av purulenta komplikationer och peritonit: utförs med hjälp av bredspektrum antibiotika (Ciprofloxacin, Imipenem, Metronidazol och andra);

Kirurgisk behandling av akut pankreatit

Cirka 10-15% av patienterna i vilka akut pankreatit har gått in i scenen med purulenta komplikationer behöver kirurgisk behandling. Det utförs under generell anestesi med lungintubation, och områden av nekros avlägsnas från bukspottkörteln (död vävnad).

Diet efter akut pankreatit

Under de första 3-5 dagarna ordineras patienten en diet på 0, vilket betyder - hunger. Från och med den andra dagen är det nödvändigt att dricka alkaliskt vatten (Borjomi, Essetuki nr 4) i stora mängder, upp till ca 2 liter per dag.

I 3-5 dagar ljus är flytande porridor tillåtna (utom vete). I 5-6 dagar kan du lägga till lätta fettsoppa, kefir, te, magert fisk och andra till kosten.

Mat bör vara varm (inte varm eller kall), finfördelad, halvvätskig konsistens.

Internationell klassificering av pankreatit

Internationell klassificering av pankreatit

Bristen på en klassificering som är lämplig för klinisk användning ledde till sammankallandet av den första internationella konferensen i Marseille (1963), initierad av Sarles H. Arbetet hos den internationella gruppen av pankreatologiska experter var den första internationella klassificeringen, som huvudsakligen innehöll kliniska kategorier. Hon utmärkte sig av enkelhet och fick ett brett erkännande utomlands. Först 20 år senare, med tanke på ytterligare fördjupning av idéer om akut pankreatit, blev det nödvändigt att revidera det vid internationella konferenser i Cambridge 1983 och igen i Marseille 1984.

International Marseilles (1963) klassificering av pankreatit

I enlighet med de avtal som antagits vid denna konferens anses 4 former av pankreatit: akut, återkommande, kronisk återkommande och kronisk.

Tabell 1. Uppdelning av pankreatitformer i enlighet med beslut från internationella konferenser

INTERNATIONELLA KLASSIFICERINGER AV PANKREATITIS

Marcel, 1963

Cambridge 1984

Akut pankreatit

Återkommande pankreatit

Kronisk återkommande pankreatit

Kronisk pankreatit

Akut pankreatit

flegmone

falsk cysta

abscess

Kronisk pankreatit

Marcel, 1984

Atlanta 1992

Akut pankreatit

Kronisk pankreatit

Akut pankreatit

steril nekros

infekterad nekros

pankreatisk abscess

akut falsk cysta

Internationella klassificeringar skiljer sig inte bara genom rubricering av spektret av pankreatitformer, utan även av deras definitioner som ges i tabell 2.

Vid konferensen i Cambridge var deltagarnas inriktning på karaktäriseringen av bukspottkörtelns anatomiska strukturer i kroniska lesioner av detta organ, metoder för identifiering och objektiv bedömning samt tillämpning av data för att kategorisera det patologiska tillståndet.

Deltagarna i Cambridge Conference kunde inte formulera en definition av en mellanliggande återkommande form, men noterade att akut pankreatit kan återkomma och att en patient med kronisk pankreatit kan uppleva exacerbation.

I Cambridge och Marseilles (1984) var kliniska beskrivningar av akut pankreatit liknande i innehållet. I Cambridge har definitionen av allvarlig EP infört begreppet "systemfel" - "organsystemets bristfällighet". Ingen av dessa konferenser har utvecklat definitioner för komplikationerna av akut pankreatit som tillgodoser behoven av klinisk praxis.

1988 formulerade G. Glazer G. de viktigaste problemen, klassificeringen av OP:

Morfologiska förändringar ger inte alltid en tillförlitlig indikation på det troliga resultatet.

Makroskopiska eller radiologiska semiotika av pankreatiska lesioner motsvarar inte alltid histologiska förändringar och bakteriologiska data;

De objektiva kriterierna för att skilja mellan "lätta" och "tunga" EP: er, vilket återspeglar "systemiska kränkningar", saknar noggrannheten och graden av intensiteten hos dessa kränkningar, både i sin helhet och systemiskt.

Definitionerna av lokala komplikationer använder inte de klart definierade termerna "abscess" och "infekterade vätskeackumuleringar".

Samtidigt har Marseilles- och Cambridge-konferensen utsett "förändring av milstolpar" i pankreatologi och framför allt i klassificeringen av akut och kronisk pankreatit. I stället för kalejdoskopet med flera färger, vägda, överenskomna kriterium från internationella expertgrupper, föreslogs kritiskt definierade kategorier som bestämde valet av tillvägagångssätt för behandlingen av dessa sjukdomar.

Det bör inses att dessa klassificeringar fortfarande är långt ifrån perfekta, inte bekanta med inhemska författare, vilket underlättas av otillräcklig information om dem i den pankreatologiska litteraturen på ryska.

Ett försök att eliminera dessa brister gjordes av Glazer G. i den moderna kliniska morfologiska klassificering som han föreslår, vilket motsvarar de principer som används av internationella expertgrupper.

Analys av klassificeringen av akut pankreatit visar att den mest kontroversiella punkten i dem är definitionen av purulenta former. För deras egenskaper används 12 termer. Den förvirring förvärras genom tillsats av uttrycken "primär" och "sekundär" och försök registrering morfologisk och anatomisk topografisk utförande RV infektiös patologi, svårighetsgraden av det kliniska förloppet i de tidiga stadierna av sjukdomen, storleken och placeringen av abscesser, allokerings grupper med olika vägar infektioner i patologisk nidus. Å andra sidan orsakas det terminologiska "kalejdoskopet" av en förändring i patologins egenskaper, en ökning av frekvensen, mångfalden och svårighetsgraden, beroende på behandlingsens art i sjukdoms tidiga skeden.

Tabell 2. Definitioner av pankreatitformer i enlighet med beslut av internationella konferenser

INTERNATIONELLA KLASSIFICERINGER AV PANKREATITIS

Marcel, 1963

Med två akuta former på bukspottkörteln antas en fullständig restaurering av struktur och funktion. Kronisk behandling av pankreatit efter dem är osannolikt, även om det är möjligt

Med två kroniska former i bukspottkörteln finns det ihållande förändringar, men exacerbationer är möjliga. Kronisk pankreatit kan utvecklas ur kronisk återkommande form, mindre ofta från akut form eller primärt

Den största nackdelen med denna klassificering är behovet av information om den histologiska strukturen i bukspottkörteln, som i regel är frånvarande.

Cambridge 1984

Akut pankreatit är ett akut tillstånd som vanligtvis uppträder av buksmärtor, vanligtvis åtföljd av en ökning av aktiviteten i bukspottskörtelnzymer i blod och urin.

Lätt - inga multisystemöverträdelser

Svår - multisystem försämring och / eller tidiga eller sena lokala eller systemiska komplikationer

Phlegmon-inflammatoriska lesioner i eller runt bukspottkörteln

Falsk cyst-lokaliserad ackumulering av vätska med hög koncentration av enzymer inuti, nära eller långt från bukspottkörteln.

Abscess - pus inuti eller runt bukspottkörteln

Kronisk pankreatit är en pågående inflammatorisk sjukdom i bukspottkörteln, kännetecknad av irreversibla morfologiska förändringar och orsakar typiskt smärta och / eller permanent nedgång i funktion.

Marcel, 1984

Akut pankreatit

Klinisk - kännetecknad av akut buksmärta, åtföljd av ökad aktivitet av pankreatiska enzymer i blodet, urinen eller i blodet och urinen. Även om kursen normalt är gynnsam, kan allvarliga attacker leda till chock med njurs- och andningsfel, vilket kan leda till döden. Akut pankreatit kan vara en enda episod eller en upprepad episod.

Morfologiska - det finns en gradation av lesioner. Vid lung-peripankreatisk fettnekros och ödem, men pankreatisk nekros är vanligtvis frånvarande. Den milda formen kan utvecklas till allvarlig med utbredd peripankreatisk eller intrapancreatisk fettnekros, parenkymisk nekros eller blödning. Lesioner kan vara lokala eller diffusa. Korrelationen mellan svårighetsgraden av kliniska manifestationer och morfologiska förändringar kan ibland vara obetydlig. Inre och extern utsöndring av bukspottkörteln reduceras i varierande grad och under olika perioder. I vissa fall kvarstår ärr eller falska cyster, men akut pankreatit leder sällan till kronisk. Om grundorsaken eller komplikationen (till exempel en falsk cyste) elimineras, återställs strukturen och funktionen av bukspottkörteln som regel.

Kronisk pankreatit -

Klinisk - kännetecknad av långvarig eller återkommande buksmärta, men kan vara smärtfri. Tecken på bukspottskörtelns insufficiens (steatorrhea, diabetes) kan inträffa.

Morfologisk - ojämn skleros med förstörelse och permanent förlust av massa av exokrin parenkym - brännpunkt, segment eller diffus. Ändringar kan åtföljas av segmentförlängningar av duktalsystemet med varierande svårighetsgrad. Beskrivna och andra (duktala strikturer, intraduktal proteinavlagringar belka- kork, sten eller förkalkade. Kan upptäcka inflammatoriska celler av olika typer i olika mängder tillsammans med svullnad, fokal nekros, cystor eller pseudocystor (med eller utan infektion) som kan kommunicera med kanalerna eller kan inte kommunicera med dem. Langerhansöarna är som regel relativt väl bevarade. Baserat på dessa beskrivningar har följande termer föreslagits för användning:

Kronisk pankreatit med fokal nekros

Kronisk pankreatit med segmentell eller diffus fibros

Kronisk beräknad eller beräknad pankreatit

Väldefinierad morfologisk form av kronisk pankreatit är obstruktiv kronisk pankreatit, som kännetecknas av en förlängning av kanalsystemet ovanför ocklusion (tumör ärr), diffus atrofi av acinar parenkym och samma typ av diffus fibros. Konkretioner är inte typiska. I denna patologi återfinns funktionella förändringar med eliminering av obstruktion, medan i andra former av kronisk pankreatit leder irreversibla morfologiska förändringar till en progressiv eller permanent minskning av bukspottkörtelns externa och intracretoriska funktion.

Atlanta 1992

Akut pankreatit är en akut inflammatorisk process i bukspottkörteln med olika inblandning av andra regionala vävnader och avlägsna organsystem.

Lätt - åtföljd av minimal organdysfunktion och jämn återhämtning. Det huvudsakliga patologiska fenomenet är interstitial ödem i bukspottkörteln.

Heavy - tillsammans med organdysfunktion och / eller lokala komplikationer (nekros infektion falsk cysta eller abscess är den vanligaste manifestationen av pankreasnekros, även om patienter med ödematös OP kan ha allvarliga kliniska bilden OP..

Akuta ansamlingar av vätska förekommer i de tidiga stadierna av utvecklingen av OP, är placerade inuti och utanför bukspottkörteln och har aldrig murar av granulering eller fibrös vävnad.

Pankreas och infekterad nekros - pankreatisk nekros - en diffus eller brännbar zon (er) av en oföränderlig parenchyma, som i regel åtföljs av peripankreatisk fettnekros. Lägga till infektion leder till infekterad nekros, vilket åtföljs av en kraftig ökning av sannolikheten för dödsfall.

akut falsk cyste - ett kluster av bukspottskörteljuice, omgiven av väggar av fibrös eller granulationsvävnad, utvecklas efter en attack av OP. Bildandet av en falsk cyste tar 4 veckor eller mer från början av utvecklingen av OP.

pankreatisk abscess - en begränsad intra-abdominal ackumulering av pus, vanligen i närheten av bukspottkörteln, innehållande en liten mängd nekrotisk vävnad eller utan dem, som utvecklas som en följd av OP.

Inte mindre antal "synonymer" (18) finns i beskrivningen av "hemorragisk pankreatit".

Nackaktigheten av nosologiska definitioner av formerna och komplikationerna av akut pankreatit, som hindrar utvecklingen av metoder för deras behandling, var föremål för en internationell konferens i Atlanta (1992) (Tabeller 1 och 2). Konferensupplösningen rekommenderade att skilja två former av smittsamma komplikationer i OP:

"Infekterad nekros" är en kollikerad och / eller undertryckt bakterieinfiltrerad nekrotisk uppsättning av pankreas och / eller retroperitoneal vävnad, som inte har någon separation från frisk vävnad. "

"Bukspottkörtelabs" (bukspottskörtelabs) är en avgränsad buksackupulation i buken, vanligen nära bukspottkörteln, som inte innehåller eller innehåller små mängder nekrotisk vävnad och verkar som en komplikation av akut pankreatit. "

Det bör noteras att per definition och egenskaperna som anges i de efterföljande studierna uttrycket "smittsam nekros" mycket närmare begreppet "purulent-nekrotisk pankreatit" ofta används i den sovjetiska litteraturen sedan början av 70-talet. Än mer populärt på begreppet West "Bukspottkörtelabs".

Atlanta konferens deltagare godkände också definitioner av "akut pankreatit", "allvarlig akut pankreatit", "mild akut pankreatit", "akut vätskans ackumulering", "pankreatisk nekros" och "akut pseudocyst". Användning av termer som tillåter tvetydig tolkning rekommenderas inte, till exempel "phlegmon" och "hemorragisk". I den inhemska litteraturen hittade vi inte publikationer som införde dessa definitioner, och därför citerar vi dem från materialet i Förenade kungarikets riktlinjer för hantering av pankreatit, publicerad av Glazer G. och Mann D.V. 1998 på uppdrag av arbetsgruppen för British Society of Gastroenterology.

"Akut pankreatit är en akut inflammatorisk process i bukspottkörteln med olika involveringar av andra regionala vävnader eller avlägsna organsystem."

"Allvarlig akut pankreatit (svår pankreatit) åtföljs av organsvikt och / eller lokala komplikationer, såsom nekros (med infektion), en falsk cysta eller abscess. Oftast är detta en följd av utvecklingen av bukspottskörtelnekros, även om patienter med edematös pankreatit kan ha kliniska tecken på allvarlig sjukdom. "

"Mild akut pankreatit (mild akut pankreatit) är förknippad med minimal orgendysfunktion och obegränsad återhämtning. Den övervägande manifestationen av den patologiska processen är interstitiell ödem i bukspottkörteln. "

"Akuta vätskesamlingar - förekommer i de tidiga stadierna av akut pankreatit, är placerade inuti och runt bukspottkörteln och har aldrig murar av granulering eller fibrös vävnad."

"Pankreatisk nekros (pankreatisk nekros) är en diffus eller brännbar zon (er) för den icke-livskraftiga pankreasparenkymen, vilken (som) vanligen kombineras med nekros av den peripankreatiska fettvävnaden."

"Akut pseudocyst (akut pseudocyst) är en samling av bukspottskörteljuice omgiven av en mur av fibrös eller granulationsvävnad som uppträder efter en attack av akut pankreatit. Bildandet av en falsk cyste varar 4 veckor eller mer från början av akut pankreatit. "

Den praktiska betydelsen av konferensens beslut i Atlanta ligger i det faktum att de givna definitionerna avser patologiska förhållanden som är "nodpunkter" för terapeutiska, taktiska och diagnostiska algoritmer. "Definitioner" inkluderar endast de viktigaste - konceptets särskiljningsegenskaper - dess diskriminanter, för att identifiera vilka diagnostiska metoder som syftar till.

Denna internationella klassificering tillåter oss att bilda mer homogena grupper i kontrollerade studier, utvärdera resultaten av användningen av behandling och förebyggande åtgärder tydligare och utveckla metoder för att förutse, behandla och förebygga komplikationer.

Atlanta klassificering av akut pankreatit

Denna klassificering av akut pankreatit är funktionell, klinisk och morfologisk.

klassificering

Klassificeringen är baserad på lokala och systemkriterier som bestämmer svårighetsgraden av sjukdomen:

• Lokala kriterier speglar närvaron eller frånvaron av
  • (peri) pankreatisk nekros
    • steril eller infekterad
• systemkriterier återspeglar närvaron eller frånvaron av
  • multipel organsvikt
    • övergående eller kronisk

Svårighetsgraden (mild, måttlig, svår och kritisk) baseras på en kombination av ovanstående kriterier.

Kliniska faser av pankreatit:

• tidigt (1: a veckan): i vilken svårighetsgrad är baserad på närvaro eller frånvaro av multipel organsvikt
• Sen (> 1: a vecka): i vilken svårighetsgrad är baserad på närvaron av lokala komplikationer eller kroniskt multipel organsvikt

diagnostik

Klassificering av akut pankreatit (Atlanta 2012):

• interstitiell edematös pankreatit
• nekrotiserande pankreatit som i sin tur är uppdelad i:
  • pankreasparenkymisk nekros
  • peripankreatisk nekros
  • pankreatisk parenkymisk nekros i kombination med peripankreatisk nekros (vanligast)

Alla typer av nekrotiserande pankreatit kan vara sterila eller infekterade. bildandet av gas är huvudskylten som indikerar infektion med de tillgängliga avbildningsmetoderna.

Klassificering av vätskans ackumulering vid akut pankreatit (Atlanta 2012):

• vätskeackumulering associerad med interstitiell edematös pankreatit
  • akut peripankreatisk vätskans ackumulering: under de första 4 veckorna, icke-inkapslad vätskeackumulering
  • pseudocyst: bildad efter 4 veckor, inkapslad peripankreatisk eller avlägsen vätskansamling
• vätskeackumulering associerad med nekrotisk pankreatit
  • akut nekrotisk ackumulering: under de första 4 veckorna, icke-inkapslat heterogent icke-likviderat (utspätt) innehåll
  • begränsad nekros: bildad efter 4 veckor; inkapslat heterogent icke-ekvivalent innehåll

Vid akut nekrotisk ackumulering och avgränsad nekros detekteras vätske- och nekrotiska massor, vilka skiljer dem från akut peripankreatisk vätskans ackumulering och pseudocyst.

Dynamisk observation rekommenderas i svåra fall.

Villkoren utesluter bukspottskörteln abscess och parenkymal pseudocyst och från nuvarande klassificering.

Akut pankreatit

Akut pankreatit (ICD-10: K85) är en akut inflammation i bukspottkörteln.

Innehållet

Etiologi och patogenes

• Observation av bukspottskörtelnros, som utvecklades som svar på endoskopisk avkänning av kanalen i lever och bukspottkörteln med införandet av ett röntgenkontrastmedel, beskrivs. [2]

Pankreatit Klassificeringar

Shalimov S.A. et al. (1990)

• Edematös pankreatit:
  • serös;
  • serös hemorragisk

• Nekrotisk pankreatit:
  • hemorragisk (liten fokal, storfokal, total-subtotal);
  • fett (liten fokal, stor fokal, totalt subtotal);
  • blandad (liten brännpunkt, stor brännpunkt, total-subtotal).

• Purulent pankreatit:
  • primär purulent;
  • sekundär purulent;
  • exacerbation av kronisk purulent pankreatit.

Om det är möjligt att bestämma övervägande av en av de typer av hemoragisk eller fettnekros, indikeras den med övervägande av hemoragisk eller fettnekros.

Internationell klassificering av akut pankreatit (Atlanta, 1992)

Principerna bygger på fasutvecklingen av den destruktiva processen, med hänsyn till lokaliseringen och beskaffenheten av infektioner i bukspottkörtelns nekrotiska vävnader, retroperitonealt utrymme och bukhålan. Baserat på kliniska, patologiska och diagnostiska kriterier:

Mild pankreatit

Det har inga flödesperioder, eftersom det slutar inom några timmar tillsammans med den akuta fasen.

• Edematös pankreatit.
• Abortiv nekrotiserande pankreatit.

Allvarlig pankreatit

• Pankreatogen chock. (Huvudartikel: Bukspottskörtel)
• Aseptisk nekros:
  • fokal,
  • vanligt.
• Infekterad nekros:
  • bukspottskörtelabs,
  • pankreatogen phlegmon.
• Resultat av pankreatit:
  • återstående parapancreatiska vätskeackumuleringar;
  • kompression, deformation och stricture av excretionssystemet i bukspottkörteln;
  • indurativ pankreatit (se kronisk pankreatit);
  • pseudocysta;
  • yttre och inre fistel.

Klinisk och morfologisk klassificering av akut pankreatit (2000)

Föreslagna IX All-Russian Surgeons-kongressen (Saveliev VS et al., 2000). Den baseras på förståelsen för den iscensatta omvandlingen av nekrotiska förstöringszoner och utvecklingen av komplikationer beroende på förekomsten och beskaffenheten av skador på bukspottkörteln och retroperitoneal vävnad som påverkas av en endogen och exogen infektionsfaktor.

1. Edematös pankreatit (interstitial).

2. Nekrotisk pankreatit (NP) steril:

• av naturen av nekrotiska skador:
  • fett,
  • hemorragisk,
  • blandas;
• förekomsten av lesioner:
  • liten fokusering,
  • stor fokal;
• lokalisering:
  • med en skada på huvudet,
  • kropp,
  • svans,
  • alla delar av bukspottkörteln.

3. Nekrotisk pankreatit (NP), infekterad.

Komplikationer av akut pankreatit:

• Parapankreatisk infiltration.
• Pankreatogen abscess.
• Peritonit: enzymatisk (bakteriell), bakteriell.
• Septisk phlegmon av retroperitoneal fiber: parapankreatisk, parakolisk, perirenal, bäcken.
• Arrosiv blödning.
• Mekanisk gulsot.
• Pseudocyst: steril, infekterad.
• Interna och externa fistler i magtarmkanalen (GIT).

morfologi

Det morfologiska mönstret som finns i obduktionen beror på processens scen eller på dess form. Det finns edematös pankreatit och hemorragisk. Det har ännu inte bestämt sig för att överväga dessa alternativ som etapper eller former av pankreatit. Morfologiskt skiljer sig dessa alternativ dramatiskt.

Edematös pankreatit

Kliniskt lättare. Bukspottkörteln är något förstorad, tät och utan hyperemi, vilket noteras under kirurgi av kirurgerna, men som försvinner efter döden. Detta stadium (eller form) slutar sällan dödligt.

Hemoragisk pankreatit

Nekrotiserande hemorragisk pankreatit uppträder vanligen vid obduktion. Redan i kroppens externa undersökning kan det vara tecken på det. Dessa är ekchymos på bukets laterala ytor, en lätt blåaktig brunaktig färgning av huden nära naveln. Ibland är mild gulsot noterad. Magen är ofta svullen. När öppningen i bukhålan är vanligen en liten lerig, ofta blodig utgjutning. I kapseln i bukspottkörteln, i retroperitonealutrymmet, i omentumet, i mesenteret flera gulvita, torra, tydligt begränsade oregelbundna fläckar, ibland sammanfogning till större fält.. Detta är en karakteristisk morfologisk egenskap av pankreatit - nekros av fett, förtvålning av fett (kalcium, natrium, magnesiumsalter av fettsyror). Samma nekros finns ibland på avlägsna platser där det finns fettvävnad - i den subkutanvävnad benmärgen.

Fettnekros i små kvantiteter, som ibland endast är begränsade av själva mjölkens vävnad, finns också i den edematösa formen av pankreatit, liksom efter bukoperationer, särskilt i övre våningen i bukhålan, vilket förklaras av mild traumatisk (operativ) pankreatit. Ibland finns fettnekros i hjärt-kärlsjukdomar, med hjärtinfarkt. I sällsynta fall av allvarlig total 1 destruktiv pankreatit detekteras inte fettnekros i fibern.

Storleken på bukspottkörteln är förstorad, dess yta med raderade lobules och flera blödningar, upp till kontinuerlig blötning med blod. Vävnaden är antingen tät med en liten volym lesion, eller lös med en total lesion av körteln. På en sektion kan gråvita eller gulaktiga nekrosfält som alternerande med blödningar ses. Med en total lesion representeras hela körteln liksom retroperitonealfibern av en smutsig brunrött, ibland nästan svart, lös massa med en oskiljbar struktur. Sådan svår hemorragisk pankreatit leder ofta till döden, totalt - nästan alltid. Fokal akut hemorragisk pankreatit kan resultera i sekvestrering av en del av körteln med bildandet av en falsk cyste i körteln eller i retroperitonealutrymmet. Ibland bildas externa fistler.

Fokal destruktiv pankreatit kan förekomma som en komplikation av njursvikt vid allvarlig uremi. Akut hemorragisk pankreatit kombineras ofta med kolelithiasis, ofta med en historia av kronisk alkoholism, särskilt hos unga män. Ibland uppstår sjukdomen efter en tung måltid och alkohol. Diffus nekros av bukspottkörteln finns ibland vid dödsfall från hypotermi.

Klassificering av Atlanta pankreatit

Klassificering är processen att samordna begrepp (eller föremål) i någon mänsklig aktivitet eller kunskapsområden för att upprätta länkar mellan dessa begrepp (objekt) och orientering i deras mångfald. Resultatet av denna process kallas klassificeringssystemet eller klassificeringen.

Klassificeringsprocessen styrs av klassificeringen "träd" (hierarki för samordnade element) och reglerna för att tilldela dessa element till en viss "gren av trädet".

Samma uppsättning objekt eller koncept (till exempel former av pankreatit) kan representeras i form av olika klassificeringssystem beroende på de förutbestämda egenskaperna (räckvidd och huvudsyftet med objektklassificering, till exempel valet av behandlingsmetod). Klassificeringar utformade för att lösa praktiska problem kan skilja sig från klassificeringar avsedda att användas i utbildningsförfarandet eller för vetenskapliga ändamål.

Oavsett det avsedda omfånget ställs krav på klassificeringar

• det unika
• klarhet
• bekvämlighet i praktisk användning

Som ett kriterium för att klassificera objekt (till exempel sjukdomsformer) till en viss klass, används anslutningen av en uppsättning (homogenitet av egenskaperna hos sjukdomen som är viktigast ur praktisk synpunkt av klassificeringen).

Klassificeringen av sjukdomar (och / eller deras former) är förstås som ett visst distributionssystem och deras förening i grupper och klasser, i enlighet med fastställda kriterier. Det finns många olika sätt att klassificera sjukdomar. Till exempel kan en patolog föredra en klassificering baserad på olika varianter av det inflammatoriska svaret, medan utövaren kan vara primärt intresserad av sjukdomsprocessens art och / eller de mest effektiva metoderna för behandling av det.

Betydelsen av klassificeringen av sjukdomar bestäms också av det faktum att det ligger till grund för deras diagnos, i vilket olika tecken och kriterier identifieras som gör att en särskild patologisk process kan hänföras till en viss klass av sjukdomar.

I processen att lösa specifika diagnostiska och terapeutiska uppgifter för sjukdomar som karaktäriseras av fasutveckling kan sekvensen av utveckling av komplikationer som kräver olika behandlingsmetoder, processen för igenkänning (förtydligande) av det patologiska tillståndet kunna kräva övergång från en klassificering till en annan. Detta gäller helt för allvarlig (potentiellt destruktiv) akut pankreatit.

De tidigaste observationerna av akut pankreatit beskrivs av Alberti S. (1578), Schenk J. (1600), Tulp N. (1641) och ett halvt sekel senare rapporterade Diemerbroeck I. (1694) döden av en handlare från Leiden som lider av akut purulent pankreatit..

Kirurgen i Massachusetts Hospital Reginald Fitz (1889), som äger den första erkända klassificeringen av denna sjukdom, utmärker hemorragiska, purulenta och gangrena former som en pionjär för att studera problemet med OP. Trots det faktum att den föreslagna klassificeringen av akut pankreatit av Fitz ignorerade svaga fall av sjukdomen stod det tidstestet. Det är anmärkningsvärt att redan i den första klassificeringen uppmärksammas viktiga "nyanser" av infektionsformer av sjukdomen, som skiljer sig från förhållandet mellan purulenta och nekrotiska komponenter. Hon fick systematisera tidigare kliniska observationer sedan Försök att skapa en klassificering som föregick Fitz misslyckades. Bland dem skilde bara Friedreich N. (1878) arbete mellan "primära" och "sekundära" former av patologi, som han kallade "drunkardens bukspottkörtel" och erkände alkoholismens betydelse vid dess patogenes.

Efter Fitz föreslogs klassificeringar av Hale-White H. (1903) och Mayo-Robson A. (1904). Den första kopplade orsaken till utvecklingen av akut pankreatit med förekomsten av hinder för utflödet av bukspottskörtelnsekretioner, och den andra ansåg att pankreatit var en kronisk sjukdom som ledde till interlobulär fibros. Mayo-Robson ansåg alkoholism, syfilis, patologi av artärerna eller kolelitiasen vara orsakerna till den "sekundära" formen av denna sjukdom. Det felaktiga uttalandet om sambandet mellan kronisk pankreatit och gallsten upprepades av Eva F. 1915.

En gradvis fördjupning av uppfattningar om akut pankreatit kan ses i de efterföljande publicerade klassificeringar, är det antal som nu närmar sig 100. Behandling 50 av dem visar att de återspeglar olika stadier i studien av akut pankreatit, mångfalden av dess morfologi och etiologi och patogenes, graden av utveckling av diagnostiska metoder, skillnaden av krav, presenteras för klassificeringar av kirurger, morfologer och terapeuter, samt - förändringar i de dominerande koncepten vid operation och allmän patologi.

Författarna till de tidigaste klassificeringarna försökte visa hela mångfalden av morfologiska manifestationer av sjukdomen, och därför blev klassificeringssystemen alltmer förvirrande. vilket var särskilt manifesterat i V.L Bogolyubovs arbete. (1907). Detta berodde på bristen på förståelse för faserna av utvecklingen av akut pankreatit och omvandlingen av den morfologiska bilden av den patologiska processen. Försök har gjorts att kombinera morfologiska, kliniska och etiologiska kategorier, men den morfologiska förhållningssätt till klassificeringen av akut pankreatit upp till 80-90 år av det tjugonde århundradet är verkligen domineras - det används i 75% av de publicerade klassificeringar. Av särskilt intresse är klassificeringen av den ryska kirurgen Martynov A.V. (1897), där retroperitonealkomponenten i den pankreatitogena vävnadsförstörelsen reflekteras för första gången. Termen "peripankreatit" först i klassificering i 1902 Kerom g. Värt att nämna och klinisk-morfologisk klassificering Carnot P. (1908), av vilka den ena uppvisar ett flertal sektioner 10 parapancreatitis utföringsform av "large abscess" till "varbildning i regionen." Denna författare identifierade först 3 kliniska former av akut pankreatit (akut, subakut med kakexi och subakut med bild av magontumör).

Klassificeringen av Howat H.T. (1922). Denna författare identifierade tre faser av processen (akut, återfallsfas och slutlig kronisk pankreatit), vilket indikerar utvecklingsriktningen för bukspottkörtelns inflammatoriska process. Han märkte först skillnader i interstitial pankreatit, som kan vara begränsad till bukspottskörtelödem eller gradvis omvandlas till nekros). I klassificeringen av Schmieden V. B och Sebening W. (1927) nämns "pankreas sekvestration" för första gången.

Intressant klassificering Jones R. (1943), vilket återspeglar de olika etiopathogenic former av akut pankreatit och inkluderar akut pankreatit, utvecklats på grund av vaskulär, biliär och pankreatiska kanaler, patologi stor duodenal papilla, parapapillyarnogo divertikel, och bilio- duodeno-pankreatisk återflöde, och även på grund av trauma bukspottkörteln.
Klassificeringen av Lagerlof H. (1942) är anmärkningsvärd eftersom den tydligt skiljer formerna för den milda, måttliga och svåra kursen. Edlund Y. (1950) märkte först skillnaderna i smittsamma former, och betonade "sänkning av bukspottkörteln" och "nekros med mjukning". Det kan antas att den senare termen innebar form, nu definierad som "infekterad nekros".

Klassificeringsschemat för Celvel C. (1956) idag är bara intressant eftersom det för första gången skiljer sig mellan "kirurgiska" och "terapeutiska" former av akut pankreatit.
Analys av klassificeringar av akut pankreatit avslöjar de svåraste och kontroversiella problemen. En av dem är definitionen av purulenta former. Följande termer används för att karakterisera dem:

• "RV-abscess",
• "Abscess OP",
• "Apostematic OP",
• "Gangrenous"
• "Purulent hemorragisk",
• "Purulent-infiltrativ"
• "Necrotic"
• "Purulent"
• "Diffus purulent",
• "Pankreas sepsis"
• "Fast suppurativ nekros av bukspottkörteln",
• "Abscess".

Den förvirring förvärras genom tillsats av uttrycken "primär" och "sekundär" och försök registrering morfologisk och anatomisk topografisk utförande RV infektiös patologi, svårighetsgraden av det kliniska förloppet i de tidiga stadierna av sjukdomen, storleken och placeringen av abscesser, allokerings grupper med olika vägar infektioner i patologisk nidus. Å andra sidan orsakas det terminologiska "kalejdoskopet" av en förändring i patologins egenskaper, en ökning av frekvensen, mångfalden och svårighetsgraden, beroende på behandlingsens art i sjukdoms tidiga skeden.

Inte mindre antal "synonymer" (18) finns i beskrivningen av "hemorragisk pankreatit".

Klassificans överflöd och inkonsekvens, klassificeringarnas våldsamhet i definitionen av villkor var orsaken till missförstånd och tvister, gjort det svårt att bilda homogena grupper i kliniska prövningar av behandlingsmetoder. I engelskspråkiga publikationer används termen "abscess" för att hänvisa till steril pankreatisk nekros, infekterad nekros, infekterade falska cyster eller suppurationer. Termen "pankreasflegmon" kan innebära "steril infiltrering av bukspottkörteln" och "peripankreatisk ödem" och "diffus purulent infektion" [107]. Kategorin "pankreatisk sepsis" i artikeln Vesentini S. et al. (1993) betyder inte alls en generell (generaliserad) infektion som komplicerar förloppet av OP, men en lokal eller vanlig "infektion i bukspottskörteln eller peripankreatisk vätskeackumulering". Inhemska författare använder lika godtyckligt dessa termer, beskrivande purulent-nekrotisk pankreatit under termen "phlegmon" eller "bukspottkörtelabs."

Det svåraste problemet i klassificeringen av pankreatit visade sig vara en klar skillnad mellan "akuta" attacker av denna sjukdom, med hänsyn till graden av kroniskhet i den patologiska processen.

De kontroversiella frågorna om att bestämma formerna, svårighetsgraden av den patologiska processen och dess komplikationer diskuterades vid fyra internationella konsensuskonferenser i Marseille, Cambridge och Atlanta, som utvecklade de internationella klassificeringen av denna sjukdom.

Internationell klassificering av pankreatit

Bristen på en klassificering som är lämplig för klinisk användning ledde till sammankallandet av den första internationella konferensen i Marseille (1963), initierad av Sarles H. Arbetet hos den internationella gruppen av pankreatologiska experter var den första internationella klassificeringen, som huvudsakligen innehöll kliniska kategorier. Hon utmärkte sig av enkelhet och fick ett brett erkännande utomlands. Först 20 år senare, med tanke på ytterligare fördjupning av idéer om akut pankreatit, blev det nödvändigt att revidera det vid internationella konferenser i Cambridge 1983 och igen i Marseille 1984.

International Marseilles (1963) klassificering av pankreatit

I enlighet med de avtal som antagits vid denna konferens anses 4 former av pankreatit: akut, återkommande, kronisk återkommande och kronisk.

Tabell 1. Uppdelning av pankreatitformer i enlighet med beslut från internationella konferenser