Logga in med uID
Katalog över artiklar
NON-SPECIFIC ULCERENT COLITIS
ULA nekrotiserande återkommande inflammation i slemhinnan i tjocktarmen och rektum med erosiva och ulcerativa lesioner och det frekventa medverkan av ett antal andra organ (leder, lever, hud, ögon) i processen. Proktit är vanligare än total kolit, och beroende på svårighetsgraden och prevalensen av ospecifik nekrotiserande inflammation är milda (mestadels proktit), måttlig (främst proctosigmoidit) och allvarlig (mestadels total colit) former utmärkande; möjlig akut kurs av sjukdomen.
Epidemiologi. UC är en mycket vanlig sjukdom, i synnerhet i flera länder i Västeuropa och USA. Människor i alla åldersgrupper är sjuka, men oftare unga (30-40 år).
Bland vissa nationaliteter är NLA särskilt vanligt.
Således bland de judar som bor i Förenta staterna är NUC 4-5 gånger vanligare än bland andra nationaliteter.
Etiologin är okänd. Den förmodade genetiska känsligheten av sjukdomen beskrivs i monozygotiska tvillingar. Från klinikens synvinkel är antagandet om virusets naturliga egenskaper mest tilltalande, men inga bevis har ännu erhållits för att stödja denna hypotes.
Patogenes. ULA är resultatet av miljöfaktorer som hos personer med genetisk predisposition orsakar störningar i regulatoriska mekanismer som hämmar immunsvar mot intestinala bakterier. Förmodligen stimulerar det skadliga medlet (virus, toxin, mikrobe) immunsvaret, tillsammans med bildandet av autoantikroppar mot intestinalt epitel.
Den låga storleken av NUC-överensstämmelse hos monozygot tvillingar (6-14%), jämfört med tvillingkonsordans i Crohns sjukdom (44-50%) är det starkaste beviset på att miljöfaktorer är viktigare för NUC-patogenes än genetiska faktorer.
Av alla miljöfaktorer är rökning det mest överraskande, vilket förhindrar utvecklingen av NUC (och har en skadlig effekt i Crohns sjukdom).
För de som tidigare rökt mycket och slutade, liksom för alla som slutade röka, för icke-rökare och rökare, var den relativa risken för att utveckla ulcerös kolit 4,4, 2,5, 1,0 och 0,6. Den ingrediens som bidrar mest till dessa mönster är nikotin, men mekanismen är oklart.
Det har visats att rökning påverkar cellulär och humoristisk immunitet, och ökar också bildandet av slem i tjocktarmen. Samtidigt hämmar rökning och nikotin kolonmotilitet.
Den långsiktiga syn på NUC som en autoimmun sjukdom har nyligen fått en ny utveckling på grund av den information som commensal mikroflora och dess metaboliska produkter tjänar som autoantigener, och att ulcerös kolit utvecklas på grund av förlust av tolerans mot ämnen i normal tarmflora, som vanligtvis är ofarliga.
Det mest reproducerbara beviset på icke-epiteliell autoimmunitet i ulcerös kolit innefattar: en högfrekvens (cirka 70%) av pANCA-detektion i ulcerös kolit och en ännu högre förekomst av pANCA bland patienter med slösande kolangit, eldfast vänstersidig ulcerös kolit och utveckling av kronisk inflammation i blåsan efter införandet av tarmanastomos.
Antagandet att pANCA är en markör för genetisk mottaglighet för ulcerös kolit är inte så avgörande.
Morfologiska förändringar. I NUC ser hela slemhinnan ut ulcererade, hyperemiska, vanligtvis hemorragiska ("blodiga tårar"). Endoskopi avslöjar ljuskontaktkänsligheten hos slemhinnan. I tarmens lumen kan det vara blod och pus. Inflammatoriska reaktioner är diffusa och lämnar inga friska intakta områden.
Patologiska förändringar åtföljs aldrig av förtjockning av väggarna och förminskning av tarmlumen.
klassificering
UC brukar delas av kliniker i akut (fulminant) och kroniska former.
Den senare kan vara återkommande och kontinuerligt återkommande.
Enligt lokaliseringen av processen utmärks distala former (proctites och proctosigmoidit); vänster sida, när processen fångar de överliggande delarna av kolon, och de totala formerna i vilka hela kolon påverkas.
Den senare är den mest allvarliga över.
Dessutom identifierades för första gången kronisk form av UC (primär kronisk form), åtföljd av exacerbation varannan 2-4 månader.
Clinic. De viktigaste manifestationerna av NUC är: blodig diarré och buksmärta, ofta åtföljd av feber och viktminskning i svårare fall.
Enligt svårighetsgraden av NUC är lätta, måttliga och svåra former utmärkande.
Vid mild avföringstid högst 4 gånger per dag är det antingen dekorerat eller grusigt, med blod, slem.
Det generella tillståndet hos sådana patienter lider inte. Det finns ingen feber, förlust av kroppsvikt, ingen anemi och skador på andra organ och system.
Endoskopi avslöjar kontaktblödning av slemhinnan, ofta uttalad svullnad och hyperemi.
Med måttlig svårighetsgrad av stolen upp till 8 gånger per dag, inte dekorerad, med en betydande blandning av slem, blod och pus. Markerad buksmärta, ofta i vänstra hälften av den.
Det finns feberfeber (upp till 38 ° C), viktminskning upp till 10 kg under de senaste 1,5-2 månaderna, måttlig anemi (upp till 100 g / l), ökad ESR (upp till 30 mm / h).
Med endoskopi detekteras ytliga sår, pseudopolyps, svår blödning i slemhinnan.
Med svåra avföring mer än 10 gånger om dagen kan rött blod eller blodproppar flöda utan avföring, ibland finns blodig detritus, slem och pus i stora mängder.
Allvarlig förgiftning, hög feber (38,5-39 ° C), förlust av mer än 10 kg kroppsvikt på mindre än en månad, uttorkning, konvulsioner.
Under undersökningen: anemi (hemoglobinhalt under 100 g / l), leukocytos mer än (10-12) x10 * 9l, ESR - mer än 40-50 mm / h, svår hypoproteinemi, hyper-y-globulinemi, förändring i spektrumet av proteinfraktioner.
Med endoskopi - ännu mer uttalade förändringar i slemhinnan, i tarmkanalen finns det mycket blod och pus, antalet sår ökar.
Med isolerad proktit är förstoppning ganska vanlig, och huvudklagomålet kan vara smärtsamt tenesmus.
Ibland är tarmsymptom i bakgrunden och vanliga symptom råder: feber, viktminskning och några av de extraintestinala symptomen.
Det finns 2 grupper av komplikationer: lokala och allmänna.
De allmänna (systemiska) manifestationerna av NLA återspeglar i stor utsträckning organismens immunologiska reaktivitet.
Hos äldre är systemiska manifestationer 2 gånger mindre vanliga, och lokala manifestationer är 2 gånger oftare än hos patienter i åldern 20-40 år.
Lokala komplikationer inkluderar blödning, giftigt dilatation av tjocktarmen, perforering, polypos, tumör, strängningar, fistler. Fysiska fynd är vanligtvis inte specifika: svullnad eller spänning vid palpation av en av delarna av tjocktarmen.
I milda fall kan det inte finnas några objektiva resultat alls. Extraintestinala manifestationer inkluderar artrit, hudförändringar, förstorad lever.
Feber, takykardi, postural hypotension följer vanligtvis mer allvarliga fall.
Diagnos.
Obligatoriska laboratorietester.
Fullständigt blodantal (vid avvikelse från studiens norm, upprepa 1 gång om 10 dagar).
En gång: kalium, natriumnatrium blodkalcium, Rh-faktor, copprogram, fekal ockult blod, histologisk undersökning av biopsi, cytologisk undersökning av biopsi, avföring av bakterier för bakteriell flora, urinanalys.
Två gånger (vid patologiska förändringar i den första studien): blodkolesterol, total bilirubin och fraktioner, totalt protein och fraktioner, AcAT, AlAT, ALP, GGTP, serumjärn.
Ytterligare laboratorietester: koagulogram, hematokrit, retikulocyt, serumimmunoglobuliner, HIV-test, blod för hepatit B- och C-markörer.
Obligatoriska instrumentstudier. En gång: sigmoidoskopi med biopsi i rektal slemhinna.
Ytterligare instrumentstudier.
Genomförd beroende på svårigheten hos den underliggande sjukdomen, dess komplikationer och associerade sjukdomar.
En gång: ultraljudsundersökningen av bukhålan och småbäckenet, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, röntgenfotografi i bukhålan. Obligatorisk expertråd: kirurg, gynekolog.
Diagnostiska kriterier:
1) kliniska data (kolon diarré);
2) data om rektoskopi och koloskopi (i milda former av sjukdomen är tarmslimhinnan hyperemisk, edematös, granulär, lätt sårbar, blodkärlets nätverk försvinner, med måttligt svår kolit, blödningsförband, områden som är täckta med purulent exudat, i svåra fall av kolitsågar, pseudopolyper, strikturer, i tjocktarmens biopsi finns riklig cellulär infiltration av sitt eget slemhinneskikt och en minskning av antalet krypter);
3) Röntgendiagnostik - reduktion av tjocktarmen i tjocktarmen, nisch- och fyllningsdefekter längs tarmens kontur, tarmförkortning, smalning av lumen; Denna forskningsmetod kan förvärra processen.
4) upprepade negativa bakteriologiska analyser för dysenteri. För kronisk, återkommande.
Behandling. Dieten liknar Crohns sjukdom (se ovan).
Målet med behandling för NUC är att undertrycka inflammation, gripa sjukdoms symptom, framkalla remission och förebygga återfall.
5-aminosalicylsyrapreparat - sulfasalazin, mesalazin (5-ASA), kortikosteroider, immunosuppressiva ämnen - utgör grunden för läkemedelsbehandling för NUC.
Många kliniska observationer har visat att sulfasalazin, med hög effektivitet, ofta ger sidoreaktioner (20-40%), som orsakas av sulfapyridin, en bärare av 5-aminosalicylsyra, som går in i dess struktur.
I kolon klyvs sulfasalazin av bakteriella azoreduktaser, vilket frigör mesalazin (5-ASA), som har en lokal antiinflammatorisk effekt.
Mesalazin undertrycker frisättningen av leukotrien B4, blockerar metaboliterna av lipo-oxygenas och cyklooxygenas av arakidonsyra, hämmar syntesen av aktiva inflammatoriska mediatorer, särskilt B4-leukotrien, prostaglandiner och andra leukotriener.
För närvarande har olika former av 5-ASA utan sulfapyridin syntetiserats med olika mekanismer för frisättning av den aktiva substansen i tarmarna: salofalk, pentas, mezacol, salosinal och andra tabletter mesalazin.
Tabletterna är olika sammansättning av skalet, deras enteriska beläggning, liksom dess upplösningshastighet beroende på pH i matsmältningsorganet.
Dessa egenskaper uppnås genom att skapa en inert kapsel för mesalazin, vilket ger en långsam frisättning av den aktiva substansen beroende på mediumets pH och tiden som gått sedan läkemedlet togs och dess transitering genom tarmen.
Saludalk tabletter med Eudragit L-beläggning börjar frigöra mesalazin (25-30%) i terminal ileum vid pH> 6,0 och i tjocktarmen (70-75%). Mesalazin frisättning är långsam.
Pentas består av mesalazinmikrogranuler 0,7-1 mm i diameter, täckt med en halvgenomsläpplig etylcellulosakapp, och sönderdelas i magen i mikrogranuler belagda med mikrokristallin cellulosa.
Denna pillerstruktur främjar ett långsamt, jämnt flöde av mikrogranuler, från början av tolvfingret i tarmen - 50% frigörs i tunntarmen, 50% i tjocktarmen och beror inte på mediumets pH (från 1,5 till 7,5).
I jämförelse med andra läkemedel som innehåller mesalazin har pentas en längre bestående effekt av den aktiva substansen med en konstant koncentration av läkemedlet i olika delar av matsmältningsorganen. Därför är pentas effektivare vid tarmarnas CD, vilket bör beaktas i klinisk praxis.
Vid pentasoybehandling påverkar svårighetsgraden av mikrobiell sådd av tunntarmen, diarréen och förändringar i chymets pH inte koncentrationen av läkemedlet i mag-tarmkanalen, graden av absorption och frisättningshastigheten för mesalazin.
Det är viktigt att säkerställa en tillräcklig koncentration av mesalazan vid inflammationsställena, vilket visar sin aktivitet under lokal kontakt med tarmslimhinnan i proportion till dess tillräckliga koncentration i tarmlumen.
Salofalk, pentas, mezacol, tidokol, salozinal och andra droger 5-ASA föreskrivs i en dos av 3-4 g / dag för att uppnå klinisk och endoskopisk remission.
I den aktiva fasen av BC är högre doser mesalazin nödvändiga - 4,8 g pentas, salofalk, vilket är praktiskt taget ekvivalent i effektivitet mot glukokortikosteroider.
Höga doser rekommenderas att inte användas mer än 8-10 veckor.
Efter en minskning av attacken anses en långvarig administrering (1-2 år) av 1,5-2 g / dag av läkemedlet - anti-återfallsterapi anses vara en förutsättning för att upprätthålla remission.
Rektala former av mesalazin (salofalk, pentas etc., suppositorier - 1 g) är mer effektiva än hydrokortison-enemas för behandling av patienter med UC i form av proktit, vilket ger en längre effekt av den aktiva substansen på inflammerad slemhinna.
Med vänstersidig kolit är en kombination av mesalazintabletter med suppositorier och enemas möjlig.
I avsaknad av effekten av användningen av 5-ASA, i svåra former av NUC, såväl som i närvaro av extraintestinala komplikationer, visas syftet med SCS. Kortikosteroider blockerar fosfolipas A2, vilket förhindrar bildandet av alla dess metaboliter, hämmar aktiviteten hos många cytokiner.
Läkemedlet av val är prednison.
Den genomsnittliga dosen på 40-60 mg (1 mg per 1 kg kroppsvikt per dag), höga doser av 70-100 mg / dag eller metipred.
Efter att ha stoppat de viktigaste symptomen på en allvarlig attack minskas dosen gradvis, 10 mg varje vecka. I en dos av 30-40 mg i behandlingsregimen ingår pentas, salofalk - 3 g / dag.
Den kraftfulla terapeutiska effekten av användningen av steroider orsakar ofta allvarliga biverkningar - glykemi, osteoporos, ökat blodtryck, etc.
För att begränsa prednisolons systemiska aktivitet används topiska hormoner - budesonid (budenofalk), som har hög affinitet för glukokortikoidreceptorer och minimal systemisk verkan, eftersom den når ett totalt blodflöde på endast 15%.
Den optimala terapeutiska dosen av budesonid (budenofalk) 9 mg / dag.
I fall av steroidresistens och steroidberoende används azathioprin och 6-mer-kaptopurin (6-MP) som monoterapi eller i kombination med kortikosteroider.
Azathioprin och dess aktiva metaboliter agerar på lymfocyter och monocyter, vilket ger en immunosuppressiv effekt på syntesen av inflammatoriska mediatorer. Dosen av azathioprin är 2 mg / kg / dag, förbättring noteras inte tidigare än i 3-4 veckor, varaktigheten av behandlingen är 4-6 månader.
Det har biverkningar: illamående, kräkningar, diarré, leukopeni etc.
Framsteg i studien av NUC-patogenes bidrar till skapandet och införandet av ett nytt läkemedel, glimeximab, som påverkar immunsystemet och inflammatorisk process.
Infliximab blockerar tumörnekrosfaktor alfa, hämmar granulomatös inflammation och kan användas vid behandling av NUC-exacerbation.
Behovet av kirurgisk behandling sker med komplikationer (fistel, stenos, perforering).
Prognosen är allvarlig.
Inom 24 år är dödligheten 39%.
En allvarlig form av sjukdomen redan under den första attacken ger 30% dödlighet.
Förekomsten av cancer i NUC beror på kolitterns förekomst och varaktighet.
En särskilt stor risk (30-40%) att få cancer vid total tjocktarm i tarmarna med en historia på mer än 10 år.
Nonspecifik ulcerös kolit: moderna tillvägagångssätt för diagnos och behandling Text av forskningsartikel i specialitet "Gastroenterologi och hepatologi"
Sammanfattning av en vetenskaplig artikel om medicin och folkhälsa, författaren till ett vetenskapligt arbete är Abdulkhakov S. R., Abdulkhakov R. A.
I artikeln diskuteras klassificering, klinisk bild, metoder för diagnos och moderna standarder för behandling av ulcerös kolit, baserat på internationella och ryska rekommendationer. Kriterier för att bedöma svårighetsgraden av ulcerös kolit med hjälp av Truelove / Witts och Mayo-skalan rekommenderas beroende på svårighetsgraden av dosen av 5-ASA-läkemedel och glukokortikosteroider. indikationer för kirurgisk behandling.
Relaterade ämnen inom medicinsk och hälsovetenskaplig forskning, författaren till det vetenskapliga arbetet är Abdulkhakov S.R., Abdulkhakov R.A.,
Erbjudanden med icke-specifik kolitbehandling, Kriterier för bedömning av svårighetsgrader av icke-specifik ulcerös kolit enligt TrueLove / Witts och Mayo-poängen; 5-ASA och kortikosteroider rekommenderas för svårighetsgraden; och indikationer för kirurgisk behandling presenteras.
Text av vetenskapligt arbete om ämnet "Ulcerös kolit: Moderna metoder för diagnos och behandling"
ulcerös kolit: nuvarande metoder för diagnos och behandling
1 Institutionen för allmän praxis, 2 Institutionen för sjukhusterapi
Gå VPO "Kazan State Medical University of Roszdrav", Kazan
Sammanfattning. I artikeln diskuteras klassificering, klinisk bild, metoder för diagnos och moderna standarder för behandling av ulcerös kolit, baserat på internationella och ryska rekommendationer. Kriterier för att bedöma svårighetsgraden av ulcerös kolit med hjälp av Truelove / Witts och Mayo-skalan rekommenderas beroende på svårighetsgraden av dosen av 5-ASA-läkemedel och glukokortikosteroider. indikationer för kirurgisk behandling.
Nyckelord: ulcerös kolit, aktivitet och svårighetsbedömning, behandling.
NoN-SpEOiFiO ULOERATIVE SAMARBETE: UPP-TO-DATE-TILLÄMPNINGAR TILL DIAGNOSTIOS OCH BEHANDLING
S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2
1 Institutionen för allmän medicinsk praxis, 2 Institutionen för sjukhusterapi,
^ zan State Medical University, Kazan
Abstract. Erbjudanden med icke-specifik kolitbehandling, Kriterier för bedömning av svårighetsgrader av icke-specifik ulcerös kolit enligt TrueLove / Witts och Mayo-poängen; 5-ASA och kortikosteroider rekommenderas för svårighetsgraden; och indikationer för kirurgisk behandling presenteras.
Nyckelord: icke-specifik ulcerös kolit, bedömning av aktivitet och svårighetsgrad, behandling.
Nonspecifik ulcerös kolit (UC) är en kronisk inflammatorisk sjukdom i tjocktarmen, kännetecknad av ulcerativ-destruktiva förändringar i slemhinnan.
Förekomsten i världen - 50-230 fall per 100 tusen befolkning. Epidemiologin av NUC i Ryssland som helhet är okänd; Prevalensen i Moskva-regionen är 22,3 fall per 100 000 invånare. Den årliga ökningen av NLK-patienter i världen är 5-20 fall per 100 000 invånare. Epidemiologiska studier i USA har visat att NJK vita populationer uppträder 3-5 gånger oftare än afroamerikaner, och 3,5 gånger oftare än judar än icke-judiska människor. Sjukdomen förekommer i alla åldersgrupper, men förekomstens största topp är 20-40 år. Män och kvinnor lider av samma frekvens. I rökare är NUC 2 gånger mindre vanligt än icke-rökare. Dödligheten från inflammatorisk tarmsjukdom, inklusive NUC, i världen är 6 fall per 1 miljon befolkning, i Ryssland - 17 fall per 1 miljon befolkning. I Ryssland, i de flesta fall, görs diagnosen några år efter starten av de första kliniska symtomen på sjukdomen.
I. Enligt klinisk kurs:
• Fulminant (fulminant) form.
• Återkommande (episoder av exacerbation som varar 4-12 veckor ersätts av perioder av eftergift).
• Kontinuerlig (kliniska symptom kvarstår i mer än 6 månader).
II. Genom lokalisering:
• Distal kolit (proktit, proctosigmoidit).
• Vänstersidig kolit (till nivån av den transversala tjocktarmen).
• Total kolit (i vissa fall med retrograd ileit).
III. Genom svårighetsgrad av kliniska manifestationer (sjukdomsaktivitet):
IV. Som svar på steroidbehandling1:
Svårighetsgraden av exakerbationer av NLK utvärderas enligt Truelove och Witts kriterier (1955), kompletterat med M.Kh. Levitan (tabell 1).
Dessutom kan Mayo Clinic Severity Rating System (Mayo Index) användas.
Mayo index = avföring frekvens + rektal blödning + endoskopi data + allmänläkares åsikt
0 - Normal för denna patientfasfrekvens;
1 Viktigt för att bestämma om du vill lägga till
immunosuppressiva medel, biologiska medel eller kirurgisk behandling.
Bedömning av svårighetsgrad av NUC
Signs of Light Medium Heavy
Avföring 4 gånger per dag> 6 gånger per dag
Rektal blödning Mindre svår svår
Temperatur Normal 37,8 ° C i 2 dagar av 4
Pulsfrekvens Normal 90 min
Hemoglobin, g / l Mer än 111 105-111 Mindre än 105
ESR, mm / h Mindre än 20 20-30 Mer än 30
1 - avföring frekvens högre än vanligt med 1-2 in
2 - avföring frekvens högre än normalt med 3-4 tum
3 - avföring frekvens högre än vanligt med 5 eller mer per dag.
0 - utan synligt blod;
1 - Spår av blod i mindre än hälften av tarmrörelserna
2 - synligt blod i avföring i de flesta tarmrörelserna;
3 - dominerande tilldelning av blod.
0 - normal slemhinna (remission);
1 - mild (hyperemi, suddigt vaskulärt mönster, mukosal granularitet);
2 - medium grad (märkt hyperemi, frånvaro av vaskulärt mönster, kornighet, erosion av slemhinnan);
3 - svår (sårbildning, spontan blödning).
Allmänna kliniska egenskaper (baser och regleras efter avslutad läkare enligt tre kriterier: dagliga rapporter från patienten om känslor i buken, patientens allmänna välbefinnande och karaktäristiken hos patientens objektiva status):
0 - normen (remission);
1 - mild form;
2 - måttlig form;
3 - svår form.
Tolkning av Mayo-indexet:
0-2 - remission / minimal sjukdomsaktivitet;
3-5 - mild form av NUC;
6-10 - måttlig form av UC;
11-12 är en allvarlig form av NUC.
Etiologi och patogenes. Etiologin av NUC är inte fullständigt känd. I patogenesen av sjukdomen antas betydelsen av förändringar i immunologisk reaktivitet, dysbiotiska förändringar, allergiska reaktioner, genetiska faktorer och neuropsykiatriska störningar.
Det finns en genetisk predisposition till NUC (familjefall av ulcerös kolit) och associeringen av NUC med antigener i histokompatibilitetskomplexet HLA. Bland de närmaste släktingarna är UIC 15 gånger vanligare än i den allmänna befolkningen.
Patologisk anatomi. Morfologiskt bestämd inflammation i olika delar av tjocktarmen. Slimhinnan är hyperemisk, edematös, ulcerad; runda sår av olika storlekar. Mikroskopiska förändringar kännetecknas av infiltrering av lamina propria av slemhinnan genom plasmaceller, eosinofiler, lymfocyter, mastceller och neutrofiler.
Klinisk bild. I den kliniska bilden utmärks tre ledande syndrom associerade med tarmen i tarmen: avföring, hemorragiska och smärtssyndrom (tabell 2). Uppkomsten av sjukdomen kan vara akut eller gradvis.
• Huvudsymptomet upprepas (i svåra fall upp till 20 gånger om dagen) vattna avföring med en blandning av blod, pus och slem i kombination med tenesmus och falska uppmaningar att defekera. Ofta, när man uppmanar till pall, utsöndras endast blodig slem. Diarré är mest uttalad med nederlaget på högra hälften av tjocktarmen, där vatten och elektrolyter absorberas. Om den inflammatoriska processen sprider sig proximalt till de flesta tarmarna, är sjukdomen åtföljd av signifikant blödning. I den initiala perioden av sjukdomen, som förekommer i form av proctosigmoidit, kan det finnas förstoppning, främst på grund av sigmoid kolonkramper. Under remission kan diarré sluta helt.
• Buksmärtor - vanligtvis värre, åtminstone - kramper. Lokalisering av smärta beror på längden på den patologiska processen. Oftast är detta området för sigmoid, tjocktarmen och rektum, mindre ofta - navelsträngen eller höger iliacregionen. Typiskt ökade smärta före avföring och försvagning efter avföring. Hos många patienter ökar smärtaintensiteten efter 30-90 minuter efter att ha ätit. När sjukdomen fortskrider förloras sambandet mellan måltider och smärtor i buken (det vill säga, den gastrokolytiska reflexen försvinner, där efter intaget ökar intestinal motilitet).
• Tenesmus - falska önskningar med utsläpp av blod, slem och pus ("rektalspott") med praktiskt taget ingen fekal materia; är ett tecken på hög aktivitet av inflammatorisk process i ändtarmen.
• Förstoppning (vanligtvis kombinerad med tenesmus) orsakas av en spastisk sammandragning av ett tarmsegment ovanför lesionen, som är karakteristiskt för begränsade distala former av UC.
• Senare blir vanliga symtom: anorexi, illamående och kräkningar, svaghet, viktminskning, feber, anemi.
• Fulminantformen kännetecknas nästan alltid av en total skada av tjocktarmen, utvecklingen av komplikationer (giftigt dilatation av tjocktarmen, perforering), i de flesta fall kräver brådskande kirurgisk ingrepp. Sjukdomen börjar akut inom en 1-2 dagar, en allvarlig klinisk bild utvecklas med en frekvens av blodiga avföring mer än 10 gånger om dagen, en minskning av hemoglobinnivån mindre än 60 g / l, en ökning i ESR på mer än 30 mm / h.
T och l och c och 2 Frekvens av tarmsymtom vid början av en sjukdom och om ett år efter sjukdomsuppkomsten (enligt M. Roth, V. Bernhartd, 2006)
• Extraintestinala manifestationer detekteras hos 10-20% av patienterna med NUC, oftare med total tjocklek i tjocktarmen (tabell 3).
• Erytema nodosum och pyoderma gangrenosum orsakas av närvaro av cirkulerande immunkomplex, bakterieantigener och kryoproteiner.
• Aptisk stomatit observeras hos 10% av patienterna med UC, försvinner aphthae när aktiviteten hos den underliggande sjukdomen minskar.
• Ögonskador - episklerit, uveit, konjunktivit, keratit, retrobulbarneurit, choroidit - förekommer i 5-8% av fallen.
• Inflammatoriska skador i lederna (sacroiliit, artrit, ankyloserande spondylit) kan kombineras med kolit eller inträffa före början av huvudsymptomerna.
• Bone manifestationer: osteoporos, osteomalaki, ischemisk och aseptisk nekros är relaterade till komplikationerna av kortikosteroidbehandling.
Alla extra-intestinala manifestationer, med undantag för ankyloserande spondylit och hepatobiliära sjukdomar, försvinner efter koloproktoktomi.
Komplikationer av NUC: giftigt dilatation av tjocktarmen, perforering, kraftig blödning, strängningar, malignitet, sepsis, trombos och tromboembolism.
Toxisk dilatation av tjocktarmen - En akut expansion av tjocktarmen, huvudsakligen nedåtgående och tvärgående sektioner med en ökning av trycket i dess lumen. Kliniskt karaktäriserad av en skarp och progressiv försämring av patientens tillstånd: hypertermi, snabbt ökande svaghet, buksmärta, vanliga lösa avföring med rikligt blod, pus, takykardi, hypotoni, uppblåsthet och försvagning / frånvaro av intestinalt brus vid auskultation. På grund av steroidbehandling kan kliniska symptom raderas. Diagnosen bekräftas när
granskning av bukhålans radiografi. Beroende på kolonns diameter utsöndras
3 grader giftigt dilatation:
I grad - Tarmens diameter är mindre än 8 cm;
Grad II - Tarmens diameter 8-14 cm;
Grad III - Tarmarnas diameter är mer än 14 cm.
Perforering utvecklas vanligen mot bakgrund av giftigt dilatation av tjocktarmen och diagnostiseras genom närvaro av fri gas i bukhålan under röntgenundersökningen. Typiska symptom - buksmärta, uppblåsthet, palpation smärta, symtom på peritoneal irritation - kan raderas när du tar steroid läkemedel.
Trombos och tromboembolism är en manifestation av en hög aktivitet av den inflammatoriska processen och utvecklas på grund av hyperkoagulering. Trombos av ytliga eller djupa ådor i benet eller iliofemoral trombos observeras oftast. Förekomsten av återkommande tromboembolism är en indikation på colectomy.
• Endoskopisk undersökning (koloskopi) med biopsi är den huvudsakliga metoden som gör det möjligt att bekräfta diagnosen, bedöma graden av inflammatorisk processaktivitet, fastställa processens längd, övervaka effekten av behandlingen. NUC kännetecknas av frånvaro av ett vaskulärt mönster, granularitet, hyperemi och ödem i slemhinnan, förekomsten av kontaktblödning och / eller erosion och sår. Histologisk undersökning av biopsiproverna utförs för att bekräfta diagnosen: Tecken på icke-specifik immuninflammation detekteras, vilka dock inte är patognomoniska för UC.
• I eftergiftfasen kan endoskopiska förändringar vara helt frånvarande.
• Vid allvarliga exacerbationer är en koloskopi inte alltid möjlig på grund av risken för komplikationer.
• Under endoskopisk undersökning utvärderas inflammatorisk processaktivitet i NUC (tabell 4, figur 1).
• Röntgenundersökning (irrigoskopi, irrigografi) låter dig ställa in längden på processen på grundval av karakteristiska egenskaper: jämnhet eller bristande glans (ett symptom på ett "vattenrör"), förkortning av tjocktarmen; Det är möjligt att identifiera bariumdepoter motsvarande sår, pseudopolyps, strängningar (fig 2).
Symptom I början av sjukdomen,% Efter 1 år,%
Intestinal blödning 80 100
Buksmärta 47 35
Analfissurer 4 4
Anal fistel 0 0
T a b l och c a 3
Symptom Frekvens 5-20% Frekvens under 5%
Förknippad med aktiviteten av den inflammatoriska processen i tarmens aptiska stomatit. Erythema nodosum. Artrit. Ögonskador. Trombos, tromboembolism Pyoderma gangrenosum
Ej associerad med aktiviteten av den inflammatoriska processen i tarmen Sacroiliitis. Psoriasis Ankyloserande spondylit. Reumatoid artrit. Skleroserande kolangit. Cholangiogenic karcinom. amyloidos
Konsekvenser av malabsorption, inflammation, etc. Steatohepatit. Osteoporos. Anemi. Gallsten sjukdom
NLA: s verksamhet enligt endoskopisk forskning
Symptom minimal (I grad) måttlig (II grad) hög (III grad)
Hyperemi diffus diffus diffus
Grit Nej Ja uttryckt
Vaskulär mönster saknas saknas saknas
Blödande petechialblödningar Kontakt, måttligt uttryckt Spontan, uttryckt
Erosion Single Multiple Multiple with ulcerations
Sår No Single Plural
Fibrin Nej Ja Riklig
Pus (i lumen och på väggarna) Nej Nej eller i små mängder Många
Fig. 1. Endoskopisk bild av NUC (a - minimal, b - måttlig, c - hög aktivitet)
Fig. 2. Röntgenbild av NUC (symptom på "vattenrör")
• Bakteriologisk undersökning av avföring genomförs för att utesluta infektiös kolit.
• Laboratorieforskningsmetoder är viktiga för att bestämma svårighetsgraden av NUC. Dessutom utvecklas hyponatremi, hypokloremi och hypoalbuminemi under den långsiktiga sjukdomsförloppet, vilket leder till minskad kroppsvikt anemi observeras ofta. För svåra former av sjukdomen kännetecknas av ökad ESR, förekomst av leukocytos.
Icke-specifik ulcerös kolit är huvudsakligen differentierad med smittsamma lesioner av tarmarna, ischemisk kolit, Crohns sjukdom.
• Vid differentialdiagnos med infektionspatologi är mikrobiologisk undersökning av avföring av största vikt.
• Ischemisk kolit. Karaktäriserad av äldre patientens ålder, typiska radiologiska tecken (ett symptom på "fingerpressar", pseudodivertikula), detektering av hemosiderinhaltiga makrofager vid histologisk undersökning av biopsiprover av kolonets slemhinna.
• De största svårigheterna kan uppstå när man skiljer mellan ulcerös kolit och Crohns sjukdom (granulomatös kolit) med lokalisering i tjocktarmen (tabell 5).
Differentiell diagnos av ulcerös kolit och Crohns sjukdom
Symptom på Crohns sjukdom
Klinisk: Blodig diarré 90-100% 50%
Tumörformationer i bukhålan Mycket sällan Ofta
Perianal lokalisering sker inte 30-50%
Koloskopi: Förekomsten av proktit 100% 50%
Histologi: Spridning av slemhinna Transmural
Cellulär infiltrerar polymorfonukleär lymfocytisk
Glands Broken Normal
Reduktion av bägge celler Ofta med processaktivitet Ingen
Granulomer Inga Har ett diagnostiskt värde
Radiologisk: Distribution uttryckt lokaliserad
Symmetri Ja Ingen
Ulcers Surface Deep
Strictures Mycket sällan Ofta
Fistel Aldrig Ofta
Tilldelas olika alternativ av en diet som saktar ner intestinal transitering (4, 4a, 4b), rik på protein, med begränsning av fett.
Målet med NUC-behandling är att inducera och upprätthålla klinisk och endoskopisk remission, förbättra patientens livskvalitet, förhindra förekomst av återfall och förhindra utveckling av komplikationer.
För närvarande har läkaren en tillräckligt stor arsenal av läkemedel som är effektiva vid behandling av patienter med kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar. Valet av läkemedel och behandlingsmetod beror på följande egenskaper hos sjukdomen hos en viss patient:
1. Förekomsten (lokalisering) av den patologiska processen i tarmarna.
2. Svårighetsgraden av exacerbationer (mild, måttlig, svår), som inte alltid korrelerar med förekomsten av inflammatorisk process. Att bestämma svårighetsgraden av sjukdomen är först och främst avgörande om behovet av sjukhusvistelse av patienten och utnämning av hormonbehandling.
3. Effektiviteten av tidigare använda läkemedel (med tidigare exacerbation och före den föreskrivna behandlingen).
4. Förekomsten av komplikationer.
Grundläggande vid behandling av NUC är två grupper av läkemedel:
• Preparat av 5-aminosalicylsyra (sulfasalazin, mesalazin).
5-aminosalicylsyrapreparat (5-ASA)
Före utseendet av mesalazin var sulfasalazin, som introducerades i klinisk praxis i början av 40-talet, det läkemedel som valde att behandla patienter med NUC. Efter intag i tjocktarmen genomgår ca 75% sulfa-salazin under verkan av bakteriella azoreduktaser splittring i två komponenter - 5-aminosalicylsyra och sulfonamid-komponent sulfapyridin. I slutet av 70-talet - tidigt
80s. Det har visat sig att sulfapyridin inte har egen antiinflammatorisk aktivitet. De flesta biverkningarna av att ta sulfasalazin är precis kopplade till sulfapyridins systemiska effekt och de observeras oftast hos individer med genetiskt bestämd "långsam" acetylering i sulfapyridin i acetylsulfapyridin. Biverkningsfrekvensen vid användning av sulfasalazin (illamående, kräkningar, klåda, yrsel, huvudvärk, allergiska reaktioner etc.) når enligt vissa uppgifter 55%, i medeltal 20-25%. Dessa effekter är ofta dosberoende, så det är rekommenderat att sluta att ta sulfasalazin i 1-2 veckor med efterföljande återupptagning av läkemedlet i en dos av 0,125-0,25 g / dag, gradvis öka dosen med 0,125 g / vecka tills underhållsdosen når 2 g / dag. Allvarliga biverkningar (agranulocytos, leukopeni, impotens) med användning av sulfasalazin observeras hos 12-15% av patienterna. Sedan det visat sig att den enda aktiva antiinflammatoriska komponenten av sulfasalazin är 5-aminosalicylsyra (5-ASA), var ytterligare utsikter för utvecklingen av ett effektivt läkemedel för behandling av kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar associerade med det.
Preparat av "ren" 5-ASA representeras av tre grupper av farmakologiska medel. Den första av dessa är mesalazin (salofalk, pentas, mesakol), där 5-ASA är innesluten i olika skal genom kemisk sammansättning, som gradvis löses upp i mag-tarmkanalen. I ett annat 5-ASA-preparat - olsalazin - kopplas två 5-ASA-molekyler av ett bindemedel, vilket förstörs av sker genom verkan av kolonmikroorganismer. Preparaten av den tredje gruppen består av 5-ASA och inert icke-adsorberbar ledare; frisättningen av 5-ASA förekommer också under inverkan av tarmmikroflora. Trots förekomsten av ett antal 5-ASA-läkemedel utgör mesalazinläkemedel grunden för läkemedelsbehandling för NUC.
När det gäller verkningsmekanismen för droger 5-ASA, är huvuddelen av studierna avsedda för studien
effekter av dessa läkemedel på metabolismen av arakidonsyra och undertryckandet av cyklooxygenasaktivitet. Med tanke på att icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, som är baserade på inhibering av cyklooxygenas, inte påverkar den inflammatoriska processen i tarmen, kan denna mekanism knappast betraktas som den ledande. Samtidigt har det visat sig att både sulfasalazin och preparat av "ren" 5-ASA ökar den lokala koncentrationen av prostaglandiner, vilka, såsom är välkänt, har en cyto-skyddande effekt. Bland andra möjliga verkningsmekanismer noteras effekten av 5-ASA på produktion av immunglobuliner, interferoner, proinflammatoriska cytokiner, undertryckandet av aktiviteten av syrefria radikaler, minskningen av ökad cellpermeabilitet etc.
För närvarande finns preparat av mesalazin i form av 3 doseringsformer: tabletter, suppositorier och mikrocykler.
Lokal användning av droger 5-ASA
Topisk behandling är indicerad vid distal kolit (proktit, proctosigmoidit eller vänster kolit) och som en del av kombinationsbehandling av vanlig kolit (med tanke på att inflammatorisk process i UC alltid påverkar distala tarmarna).
Placebokontrollerade kliniska studier har visat hög effekt av mesalazin i form av enemas i en dos av 1-4 g / dag och rektala suppositorier i en dos av 0,5-1,5 g / dag vid inducerande remission hos patienter med vänster kolit, proctosigmoidit och proktit hos milda till måttliga svårighetsgrad av sjukdomen. Den kliniska effekten med den rektala vägen för läkemedelsadministration vid behandling av vänster sidoskador är nästan alltid högre än vid oral administrering. Den maximala effekten uppnås med kombinerad användning av orala och rektala former av mesalazin. Skum distribueras i ändtarmen och sigmoid kolon, ljus - endast i ändtarmen. Med introduktionen av 5-ASA i enema absorberas 20-30% av den totala dosen och har en systemisk effekt, det mesta av läkemedlet har en lokal effekt.
Salofalk i enemas med 2 och 4 g (30 och 60 ml) används för att behandla vänstersidiga former av ulcerös kolit. Enemaer innehållande 2 g salofalk (30 ml) kan ordineras för milda och måttliga former av ulcerös kolit, särskilt i fall där lesionen är begränsad till rektum och sigmoid-kolon. Innehållet i enema administreras dagligen på kvällen före sänggåendet. [Enema 60 ml (4 g) kan appliceras i två steg: den andra delen av enema injiceras efter tarmrörelsen från första eller nästa dag på morgonen].
Vid jämförelse av olika behandlingsalternativ för distal kolit visade sig effekten av mesalazin med rektal administrering vara jämförbar och enligt vissa data är den ännu högre jämfört med kortikosteroider i enemas och oral administrering av mesalazin. En metaanalys av kliniska studier har visat att rektal administrering av mesalazin är effektivare vid inducering av remission vid vänster sidoskador jämfört med rektal administrering av steroider [14].
Det är intressant att användningen av enemas med 5-ASA ger en signifikant terapeutisk effekt även vid behandling av patienter som är resistenta mot tidigare oral administrering.
behandling med sulfasalazin, systemiska och lokala kortikosteroider.
När det gäller underhållsbehandling med lokala former av mesalazin har det visat sig att frekventare receptbelagda läkemedel (suppositorier 2 gånger om dagen eller enema dagligen) leder till en lägre återfallshastighet jämfört med mer sällsynt användning av droger (ljus 1 gång om dagen eller enemas 1 gång i 2- 3 dagar) [11]. Oral administrering av 5-ASA-preparat. Farmakontrollerade studier visade en hög effekt av mesalazin i en dos på 1,6-4,8 g / dag vid inducerande remission hos patienter med NUC mild och måttlig. Resultaten av meta-analyser bekräftar förekomsten av dosberoende i oral mesalazin [16, 17]. Effektiviteten av mesalazin i en dos av 0,8-4,0 g / dag och sulfasalazin i en dos av 4-6 g / dag är ungefär densamma, men med användning av sistnämnda observeras ett mycket större antal biverkningar. I lätta och måttliga former är den genomsnittliga dosen av sulfasalazin 4-6 g / dag, mesalazin - 2-4 g / dag. Efter effekten uppnås en gradvis minskning av läkemedelsdosen. Studier visar att höga doser mesalazin, som används i den akuta fasen, i vissa fall är nästan lika effektiva för glukokortikoider [11]. Det rekommenderas dock att använda höga doser av 5-ASA-läkemedel i högst 8-12 veckor.
Den maximala effekten av terapi kan uppnås med en kombination av oral och lokal form av mesa-lasin.
Vid långvarig administrering är receptet för mesalazin att föredra för sulfasalazin på grund av färre biverkningar. Biverkningar medan du tar mesalazin Biverkningar är ganska sällsynta. Fall av toxisk hepatit, pankreatit, perikardit, interstitiell nefrit är beskrivna. Men observationerna av Hanauer et al. (1997) för patienter som fick mesalazin i olika doser upp till 7,2 g / dag i upp till 5,2 år avslöjade inga biverkningar på njurfunktionen [10]. Ett litet antal patienter beskrev biverkningar i form av ökad diarré och buksmärta, som ofta är förknippade med överkänslighet mot 5-ASA [11].
Användning av mesalazin hos barn Med förhöjning av sjukdomen, beroende på svårighetsgraden av sjukdomen och barnets ålder, är de rekommenderade doserna av mesalazin 30-50 mg / kg kroppsvikt per dag för 3 doser. Vid inflammation begränsad till vänstra hälften av tjocktarmen, är det möjligt att använda doseringsformer av lokal åtgärd (suppositorier, enemas). För förebyggande av återfall, beroende på ålder, ordineras mesalazin i en dos av 15-30 mg / kg kroppsvikt per dag för 2 doser. Om barnet väger mer än 40 kg, ordineras den vanliga vuxna dosen av mesalazin. Det finns inga officiella rekommendationer för behandling av spädbarn och småbarn på grund av bristen på erfarenhet av mesalazin i denna åldersgrupp. Ålder upp till 2 år anses vara en kontraindikation för att få mesalazin.
Använd mesalazin under graviditet och amning
Graviditet är inte kontraindikation för användning av mesalazin. Dessutom, i många verk
Det rekommenderas att fortsätta behandlingen av NUC utan dosreduktion av mesalazin under graviditeten [11]. Användningen av 5-ASA-läkemedel under amning anses också vara säker, eftersom endast en liten mängd läkemedel tränger in i mjölken.
Effekten av glukokortikosteroider (GCS) kan vara associerad med systemisk (iv, oral eller rektal administrering av prednisolon, hydrokortison) eller lokala (icke-systemiska) effekter (rektal eller oral budesonid). Glukokortikoider används i svåra UC-fall eller i fall av tidigare behandling med 5-ASA. De valfria läkemedlen är prednison och dess metylerade analoger. Dosen av prednison 1 mg / kg per dag anses vara den mest effektiva, men i svåra fall kan högre doser (upp till 1,5-2 mg / kg per dag) prednison användas i 5-7 dagar följt av en minskning av dosen till 1 mg / kg Vid kortvarig angrepp av NUC är korta kurser (7 dagar) effektiva i / v administrering av steroider (prednison 240-360 mg / dag eller hydrokortisonsuccinat 400-500 mg / dag). Att minska dosen av hormonella läkemedel börjar med att uppnå klinisk förbättring (i genomsnitt efter 2-3 veckors behandling).
Systemisk verkan av glukokortikosteroider
Med tanke på att under fysiologiska förhållanden är plasmakortisolhalterna högst under perioden från 6 till 8 am rekommenderas en stor dos glukokortikoider att tas på morgonen. Morgon oral administrering i en dos av 40 mg är jämförbar i effektivitet med 4 gånger administrering av individuella doser på 10 mg under dagen. Vid sjukdomsbristande mot hormonbehandling kan det vara effektivt att dela upp den dagliga dosen till en högre morgondos (2/3 av den dagliga dosen) och lägre kväll (1/3 daglig dos). Oral administrering av prednisolon börjar med doser på 40-60 mg per dag (tills remission uppnås, vanligtvis från 2 veckor till 1 månad) med gradvis minskning till 5 mg och efterföljande avbrytande under behandling med mesalazinpreparat.
Hydrokortison administreras rektalt (i mikroclyster) eller intravenöst. Vid ulcerös proktit eller proctosigmoidit är administreringen av hydrokortison i mikroklyster av 125 mg 1-2 gånger per dag effektiv. I svåra fall använder man parenteral administrering av hydrokortison i dagliga doser på 300-500 mg
Indikationerna för intravenös administrering av GCS är allvarlig NUC och refraktäritet för oral GCS, eftersom patienter med NUC ofta upplever nedsatt absorption och metabolism av oral GCS. Till exempel hos personer med svår NUC finns en mindre topp i koncentrationen av kortikosteroider i plasma och en långsammare minskning efter en enstaka dos av 40 mg prednisolon jämfört med friska frivilliga. Intravenös administrering leder till samma nivå av GCS i plasma som hos friska individer. Intravenös användning av GCS i 5 dagar leder till uppnåendet av klinisk remission hos 55-60% av patienterna med allvarlig exacerbation av ulcerös kolit.
Om parenteral administrering av GCS i 7-10 dagar inte leder till att klinisk remission uppnås, rekommenderas att man ställer frågan om lämpligheten av kirurgisk behandling.
Nyligen har mycket uppmärksamhet gjorts till glukokortikoider av en ny generation (flutikason
propionat, beklometasondipropionat, budesonid), vars lokala aktivitet är signifikant högre än den för metylprednisolon. Dessutom är svårighetsgraden av deras biverkningar som orsakas av systemisk verkan som en följd av snabb metabolism under den första delen genom levern signifikant lägre än för hormoner som vanligtvis används i praktiken. De mest studerade bland dem är budesonid. Sålunda är affiniteten för GCS-receptorer i budesonid 195 gånger högre än den för metylprednisolon. Endast 2% av den accepterade dosen av läkemedlet cirkulerar i den systemiska cirkulationen, mer än 95% av läkemedlet är bunden till vävnaderna. För närvarande rekommenderas budesonid för inkludering vid behandling av inflammatorisk tarmsjukdom.
Orala glukokortikosteroider med icke-systemisk verkan
Jämförande studier av användningen av budesonid 10 mg / dag och prednison 40 mg / dag visade deras jämförbara effekt; skillnaden i de två grupperna av patienter var endast i ett mindre antal biverkningar när man tog budesonid [13].
Lokal terapi med glukokortikosteroider (systemisk effekt)
Hydrokortison, prednisolon, metylprednisolon och andra steroidläkemedel, administrerade rektalt i form av enemas eller suppositorier, absorberas såväl som läkemedlet tas per os och kan följaktligen vara orsaken till alla biverkningar som är karakteristiska för systemisk GCS.
Ett litet antal studier som jämförde rektalt administrerade 5-ASA-preparat med rektal hydrokortisonanvändning på 100-175 mg / dag eller prednisolon 20-30 mg / dag visade samma kliniska effektivitet av dessa behandlingsalternativ hos patienter med aktiv ulcerös proktit och proctosigmoidit [11 ]. En meta-analys visade emellertid fördelen med mesalazin rektalt administrerade läkemedel över rektala steroider vid inducering av NUC-remission [14].
Effektiviteten av lokal glukokortikoidbehandling beror på penetrationsdjupet av läkemedlet och varaktigheten av dess närvaro i tarmlumen. Studier har visat att med införandet av GCS i form av enemas kommer läkemedlet in i sigmoid-kolon och når de distala delarna av det nedåtgående kolonet och under gynnsamma förhållanden - mjältvinkeln. Droppets penetrationsgrad beror på mängden av svaghet. Men när man använder stora mängder av enemas, kan patienterna ofta inte hålla dem länge. Införandet av GCS i form av rektalt skum bidrar till fördröjningen av läkemedlet i tarmen och gör det sålunda möjligt att minska dosen av läkemedlet som administreras.
Således är korta kurser av rektalt administrerad GCS (prednison 20-40 mg / dag, hydrokortison 100-250 mg / dag, etc.) effektiva vid behandling av distal ulcerös kolit av någon svårighetsgrad, men de rekommenderas inte att användas kontinuerligt på grund av risken för biverkningar.
Rektala glukokortikosteroider (lokal åtgärd)
I placebokontrollerade studier visades att rektal (i form av enemas) administrering av bu-desonid i en dos av 2-8 mg / dag leder till klinisk förbättring hos patienter med mild och måttlig
svårighetsgrad och lesioner i tjocktarmen. Det visade sig att enemas innehållande 2 mg budesonid har samma positiva effekt på den kliniska och endoskopiska bilden av sjukdomen som enemas innehållande 4 g 5-ASA [11, 12].
Biverkningar förknippade med att ta systemiskt verkande GCS inkluderar ett måneformigt ansikte, akne, infektiösa komplikationer, ekchymos, hypertoni, hirsutism etc. Långtidsbehandling med systemisk GCS kan orsaka högt blodtryck hos 20% av människor, steroidassocierad osteoporos - hos 50% av patienterna neurologiska komplikationer hos 3-5% av patienterna. Förekomsten av diabetes mellitus, som kräver att hypoglykemiska läkemedel utses, hos individer som tar GCS under lång tid är 2,23 gånger högre än genomsnittet i befolkningen [11].
Beroende på svaret på steroidbehandling, skiljer sig följande villkor: steroidresistens och steroidberoende.
• Steroidresistens - ingen effekt av adekvat terapi, inklusive prednison 0,75 mg / kg / dag i 4 veckor, infusionsbehandling (erytromass, proteinlösningar etc.), vid behov bredspektrum antibiotika.
• Steroidberoende: 1) Det är omöjligt att minska dosen av steroider mindre än 10 mg / dag (när det gäller prednison) inom 3 månader från starten av GCS-terapi utan att sjukdomen förvärras. 2) Förekomsten av sjukdomsupprepning inom 3 månader efter avskaffandet av GCS.
Immunosuppressiva medel (azathioprin, metatrexat, cyklosporin) vid behandling av NUC är reservdroger. Indikationerna för deras syfte är steroidberoende och steroidresistens.
Azathioprin används i NUC som monoterapi för steroidresistenta och steroidberoende former av sjukdomen; som en anti-återfallbehandling hos patienter med frekventa exacerbationer mot bakgrunden av underhållsterapi med 5-ASA-läkemedel; vid aktivering av inflammation vid lägre doser av hormoner. Den rekommenderade dosen azathioprin är 2 mg / kg per dag (högst 150 mg). Den terapeutiska effekten efter 12 veckor; Behandlingsperioden är minst 12 månader. I avsaknad av biverkningar kan den användas under lång tid som underhållsbehandling i en lägsta dos på 50 mg / dag.
Metatrexat används i steroidresistenta former av NUC; 25 mg ordineras per enhet dagligen en gång i veckan i 2 veckor, då dosen kan minskas till 7,5-15 mg. Tiden för den förväntade terapeutiska effekten är 3-4 veckor, varaktigheten av den aktiva fasen är 12-16 veckor, varaktigheten av stödfasen är
12-16 veckor (dos av 7,5 mg per vecka). För närvarande rekommenderas användningen av metatrexat i NUC endast i avsaknad av effekt eller omöjligheten att förskriva azathioprin.
Ciklosporin är effektivt för fulminantkursen och svår försvagning av NUC, administrerad IV dos på 2-3 mg / kg per dag i 5-7 dagar. Orsaker till eftergift hos 50% av steroidresistenta patienter.
Effektiviteten av aminosalicylater utvärderas på den 14-21: a dagen av behandling, kortikosteroider - på 7-21: a dagen azathioprin - om 2-3 månader.
Biologisk terapi av inflammatorisk tarmsjukdom
Infliximab (Remikade) är ett anti-cytokinläkemedel med biologiskt ursprung som
är en chimär monoklonal antikropp mot människa (! d G) till den proinflammatoriska cytokin-tumörnekrosfaktor alfa (TNF-a). Infliximab är 75% humant och 25% musprotein. På grund av det variabla "mus" -fragmentet säkerställs en hög affinitet av antikroppar mot TNF-a och förmågan hos infliximab att neutralisera verkan av cytokinet. Den "humana" komponenten av antikroppar ger låg immunogenicitet av den chimära molekylen.
TNF-a finns i kroppen i löslig form och är också delvis fixerad på membran av immunkompetenta celler. I detta avseende är en signifikant fördel med infliximab dess förmåga att neutralisera båda formerna av TNF-a.
Den kliniska effekten av infliximab är associerad med dess antiinflammatoriska och immunmodulerande effekter på tarmslimhinnan. Det finns emellertid ingen undertryckning av det systemiska immunsvaret. Efter intravenös administrering har infliximab cirkulerats i blodet under lång tid vilket gör det möjligt att administrera en gång var 4-8 veckor. Det är känt att förhöjda koncentrationer av TNF-a i serum finns hos patienter med NUC, vilket minskar under sjukdomen eftergift [15].
Indikationerna för förskrivning av infliximab i NUC (sedan 2006) är måttliga och svåra former av sjukdomen (Mayoindex - från 6 till 12) med ineffektivitet, intolerans mot standardbehandling eller förekomst av kontraindikationer till dess genomförande. Infliximab (remikad) för NUC rekommenderas administreras var 8: e vecka efter induktionsbehandling (induktionsschema - 0, 2, 6 veckor).
Underhållsterapi och underhåll av remission
Frekvensen av återkommande ulcerös kolit efter avslutad oral behandling eller lokal behandling med sulfasalazin eller "ren" 5-ASA-läkemedel når 74% under året. Återfallshastigheten är ännu högre efter avbrytande av lokal behandling hos patienter med distal kolit.
Det har på ett tillförlitligt vis visat sig att glukokortikoider inte hindrar återkommande ulcerös kolit. Effekten av 5-ASA vid förebyggande av återfall anses vara otvetydigt bevisat, varvid doser i intervallet från 0,75 till 4 g per dag är lika effektiva för att upprätthålla remission. För närvarande rekommenderas patienter med NUC att utföra långvarig underhållsbehandling med lägsta möjliga doser sulfasalazin (2 g / dag) eller mesalazin (1-1,5 g / dag). Användningen av mesalazin som underhållsbehandling är att föredra på grund av det mindre antalet biverkningar jämfört med sulfasalazin. Enema och droger inuti kan användas lika bra för att förlänga remission; i fallet med distal lesion är det möjligt att begränsa 5-ASA preparat för topisk användning. Till exempel, för att förebygga återkommande ulcerös kolit, begränsad av rektumskador, är bruket av salofalk suppositorier, 250 mg 3 gånger om dagen, vanligtvis tillräcklig.
Långvarig administrering (upp till 2 år) av en underhållsdos av mesalazin säkerställer som regel att en stabil remission upprätthålls. Tvärtom, hos patienter med fortsatt eftergift under året medan läkemedlet tas vid överföring till placebo uppstår återfall i 55%
fall under de kommande 6 månaderna Vid fortsatt underhållsbehandling är återfallsprocenten för samma period endast 12%. Dessutom minskar regelbunden användning av mesalazin risken för att utveckla kolorektalt karcinom, vilket är signifikant vanligare vid ulcerös kolit och Crohns sjukdom. Mot bakgrund av långvarig användning av mesalazin blir incidensen av karcinom jämförbar med genomsnittet i befolkningen. Därför bör frågan om att stoppa underhållsbehandling om 1-2 år i avsaknad av återfall bestämas individuellt i varje enskilt fall.
T och l och c och 6 doser av de läkemedel som rekommenderas vid behandling av ospecifik sårkolit
* Det rekommenderas att minska dosen av prednison vid 10 mg / vecka till en dos av 30 mg och därefter rekommenderas en vecka om 5 mg till en dos av 10 mg / dag etc., och en dos på 20 mg / dag ska tas inom en månad. Efter uppnådd remission bör GCS avbrytas. GCS-avbokning - medan du tar mesalazin.
Det finns ingen entydig åsikt om lämpligheten att använda antidiarrheal-läkemedel hos patienter med NUC; Vissa författare rekommenderar inte användning i samband med möjligheten att utveckla toxisk dilatation av tjocktarmen och en liten terapeutisk effekt.
Som en del av behandlingen av NUC utförs korrigering av dysbiotiska störningar. Ytterligare behandlingsmetoder för NUC innefattar även hyperbarisk syrebildning (HBO), plasmautbyte, hemosorption.
Den ryska gruppens rekommendationer om studien av inflammatorisk tarmsjukdom för behandling av NUC
Den milda formen - mesalazin 1-2 g / dag rektalt i form av suppositorier eller enemas.
Den måttliga formen är mesalazin rektalt (2-4 g / dag i form av enemas eller suppositorier) eller kortikosteroider (prednison 20-30 mg / dag eller hydrokortison 125 mg / dag) i form av enemas. Med proktit indikeras administrering av steroider i suppositorier.
Med ineffektiviteten av lokal terapi - en kombination av aminosalicylater (sulfasalazin, mesalazin)
2-3 g / dag inuti med rektal administrering eller kortikosteroider i form av enemas.
Svår - prednison 0,5-1 mg / kg kroppsvikt per dag i kombination med rektal administrering av kortikosteroider (prednisolon - 20-30 mg / dag eller hydrokortison 125 mg / dag).
Lätt form - aminosalicylater (sulfasalazin 3-4 g / dag, mesalazin 2-3 g / dag) inuti och mesalazin
2-4 g / dag rektalt.
Den måttliga formen är aminosalicylater (sulfasalazin 4-6 g / dag, mesalazin - 3-4,8 g / dag) genom munnen och mesalazin 2-4 g / dag rektalt eller kortikosteroider (prednison 20-30 mg / dag eller hydrokortison 125-250 mg per dag) i form av enemas.
I avsaknad av en klinisk effekt, predisolon, 1 mg / kg kroppsvikt per dag, oralt i kombination med rektal administrering av kortikosteroider och mesalazin (prednison, 20-30 mg / dag eller hydrokortison, 125-250 mg / dag eller mesalazin - 2-4 g / dag).
Svår form - prednisolon 1-1,5 mg / kg kroppsvikt per dag IV och mesalazin 2-4 g / dag rektalt eller kortikosteroider (prednison 20-30 mg / dag eller hydrokortison 125-250 mg / dag) i form av enemas.
Den milda formen är aminosalicylater (sulfasalazin
3-4 g / dag, mesalazin - 2-3 g / dag) i munnen och mesalazin 2-4 g rektalt eller kortikosteroider (prednison 20-30 mg / dag eller hydrokortison 125 mg / dag) i form av enemas.
Måttlig form - prednison 1-1,5 mg / kg kroppsvikt per dag.
Svår form - prednison i / i 160 mg / dag eller metopred 500 mg eller hydrokortison / m 500 mg / dag (125 mg 4 gånger) i 5-7 dagar, sedan prednison 1,5-
2 mg / kg kroppsvikt per dag inuti (men inte mer än 100 mg per dag).
I fall av konservativ behandling utförs kirurgisk behandling.
Indikationer för kirurgisk behandling
• grundat kliniskt bevis på misstänkt tarmperforation
• En toxisk utvidgning av tjocktarmen som inte är mottaglig för riktade komplexa terapi.
• sällsynta fall av kraftig tarmblodning
• brist på effekt av adekvat konservativ behandling:
- hormonellt motstånd och hormonellt beroende
- ineffektivitet eller uttalade biverkningar vid användning av immunosuppressiva medel (azathioprin, metotrexat, cyklosporin)
- det konstanta hotet om komplikationer av hormonbehandling (osteoporos, steroid diabetes, arteriell hypertoni, infektiösa komplikationer);
• Utveckling av bestående strängningar med symtom på partiell obstruktion av tarmarna.
• cancer på grund av en kronisk inflammatorisk process
Den mest föredragna operationen är proctocol-ectomy med bevarande av den naturliga anusen.
Prognosen för NUC bestäms av svårighetsgraden av själva sjukdomen, förekomsten av komplikationer som kräver kirurgisk ingrepp och den höga risken att utveckla tjocktarmscancer.
Risken för malignitet i NUC bestäms av 4 huvudfaktorer:
• sjukdomsvaraktighet (mer än 8 år med total kolit, mer än 15 år med vänstersidig kolit)
Drogdos
Förstärkning av sjukdomen glukokortikosteroider 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *
Sulfasalazin E - 4 g / dag
5-ASA i enemas 1-2 g / dag
5-ASA i ljus 500 mg 2 gånger om dagen
Förebyggande av återfall Sulfasalazin 2 g / dag
5-ASA i enemas 1 g / dag
• Förekomsten av inflammatorisk process (total kolit) och svårighetsgraden av sjukdomen;
• ålder av första exacerbation (yngre än 30 år)
• kombination med primärskleroserande kolangitit
Risk för karcinombildning i NUC
Varaktighet över 10 år 2%
sjukdomar (sannolikhet för 20 år 9%
karcinomutveckling) 30 år 19%
Prevalens av proktit * 1.7
process (ökad risk för vänster kolit * 2.8
jämfört med befolkningen) Total kolit * 14,8
Cancer i NUC kan utvecklas var som helst
kolon; de flesta av dem är ensamma och lokaliserade i distala regioner. Men hos 10-25% av patienterna kan två eller flera karcinom detekteras samtidigt.
I icke-opererade patienter med pankolit efter 20 år utvecklas kolonkarcinom hos 12-15% av fallen. Histologiskt representeras karcinom mot bakgrund av NUC oftast av adenokarcinom.
Med en varaktighet av NUC-sjukdom på 10 år eller mer vid vänstersidig kolit och 8 år eller mer med en total lesion för förebyggande av koloncancer rekommenderas en koloskopi årligen eller vartannat år (tar 3-4 biopsier var 10-15 cm i tarmarna, såväl som från alla makroskopiskt misstänkta webbplatser).
Förekomsten av tecken på allvarlig dysplasi är en indikation på förebyggande colektomi. Om detekteras mild dysplasi, rekommenderas en kontrollstudie efter 3 månader med histologisk kontroll. Om dysplasi med låg grad är bekräftad rekommenderas colectomy, i avsaknad av kolonoskopi efter ett år. När det gäller histologiska förändringar, när förekomst av dysplasi verkar vara tveksam, rekommenderas det att ha en upprepad koloskopi efter ett år, i avsaknad av dysplastiska förändringar efter 1-2 år.
Möjligheten till kemoprofylax av kolorektal cancer hos patienter med NUC har visats: förlängd (i 5-10 år) administrering av mesalazin i en dos av minst
1,2 g / dag minskar risken för cancer med 81% (jämfört med patienter som inte har tagit mesalazin). Med mindre doser, såväl som när du tar
2 g sulfasalazin per dag var effekten betydligt lägre [11]. Hos individer med NUC och primär skleroserande kolangit är risken för att utveckla kolorektal cancer högre jämfört med patienter med NUC utan kolangit. Prescription Ursodeoxikolsyra Dosering
13-15 mg / kg per dag leder till en signifikant minskning av risken för karcinom hos dessa patienter [11].
1. Adler, G. Crohns sjukdom och ulcerös kolit / G. Adler; per. med honom. A.A. Sheptulina. -M.: GEOTAR-MED, 2001. - 500 s.
2. Belousova, E.A. Ulcerös kolit och Crohns sjukdom / E.A.Belousova. - M.: Triada, 2002. - 130 s.
3. Goigorev, P.Ya. Referensguide till gastroenterologi / P.Ya. Grigoriev, E.P. Yakovenko. - M.: Med. Inf. agentur, 1997. - 480 sid.
4. Goigoreva, G.A. Nonspecifik ulcerös kolit och Crohns sjukdom: diagnos och behandling av komplicerade former / G. A. Grigorieva, N. Yu. Meshalkina, I. B. Repina // Kliniska perspektiv på gastroenterologi, hepatologi. -2002. -Certifikat 5. -P.34- 39.
5. Masevich, TS.G. Modern farmakoterapi av kronisk inflammatorisk tarmsjukdom / Ts.G.Masevich,
C.I. Sitkin // Aqua Vitae. - 2001. - № 1. -S. 37-41.
6. Rumyantsev, VG Lokal terapi av distala former av ulcerös kolit / V. Grumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum. - 2002. - T. 4, nummer 1.
7. Sitkin, S.I. Mesalazin vid behandling av inflammatorisk tarmsjukdom. Farmakokinetik och klinisk effekt / S.I. Sitkin // Gastroenterology of St. Petersburg. - 2002. - Nr. 1. -S. 15.
8. Khalif, I.L. Inflammatoriska tarmsjukdomar (ulcerös kolit och Crohns sjukdom): klinisk bild, diagnos och behandling / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya. - M.: Miklos, 2004. - 88 s.
9. Shifrin, O.S. Moderna förhållningssätt till behandling av patienter med ulcerös kolit / O.S. Shifrin // Consilium-medicum. - 2002. -T. 4, nr 6. - C.24-29.
10. Hanauer, S.B. Nedsäkerhet för långvarig mesalaminbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) / S.B.Hanauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli // Gastroenterology. - 1997. - Vol. 112. - A991.
11. Inflammatorisk tarmsjukdom: från bänken till sängen / ed. av S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp. - 2: e upplagan. - Kluwer Academic Publishers, 2003. - 904 sid.
12. Lamers, C. Jämförande studie av topikalt verkande glukokortikoid budesonid och 5-ASA-enema-behandling / C.Lamers, J.Meijer, L.Engels // Gastroenterology - 1991. - Vol. 100. - A223.
13. Lofberg, R. Oral budesonid kontra prednisolon i apationer med omfattande och vänstersidig ulcerös kolit / R.Lofberg, A. Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology.- 1996. - Vol. 110. -P. 1713-1718.
14. Marshall, J.K. Rektala kortikosteroider jämfört med alternativa behandlingar i ulcerös kolit: en meta-analys / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut. - 1997. - Vol. 40.-P. 775-781.
15. Murch, S.H. Placering av tumörnekrosfaktor alfa genom immunhistokemi vid kronisk inflammatorisk tarmsjukdom / S.H.Murch // Gut. - 1993. - Vol. 34 (12). -P.1705-1709.
16. Sutherland, L.R. Sulfasalazin reviderade: en metaanalys av 5-aminosalicylbehandling av ulcerös kolit / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Intern. Med.- 1993. - Vol. 118. - P.540-549.
17. Sutherland, L.R. Alternativ till sulfasalazin: en meta-analys av 5-ASA vid behandling av ulcerös kolit / L.R.Sutherland,
D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. Tarmen. Dis. - 1997. - Vol. 3 - P.5-78.
DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV KOMPLIKATIONER AV LIVARCIRRHOSIS. FÖRVALTNING AV PATIENTER MED DOMESTIC-ASCITISK SYNDROM
kliniskt sjukhus mSch mvd i Republiken Tatarstan, Kazan
Sammanfattning: Den kliniska bilden av levercirros är i stor utsträckning beroende av komplikationer: ektopisk syndrom, hepatisk encefalopati, blödning från esophagus åderbråck, etc. Denna artikel diskuterar metoder för hantering av patienter med edematöst ascitiskt syndrom i cirros
