Urease Helicobacter pylori: en introduktion till patogenesen och patobiokemi av gastrit

Förlopp av den ryska gruppens VIII tematiska session för studien av Helicobacter pylori den 18 maj 1999, Ufa

AA Nizhevich, R.Sh. Khasanov, Republikanska barnens kliniska sjukhus, Ufa

Helicobacter pylori urease (urea amidohydrolas, EC 3.5.1.5) är det viktigaste enzymet i mikroorganismen som bestämmer huvudpatogenesen av akut och kronisk typ B-gastrit. Det är nu uppenbart att över 5% av alla cellulära proteiner av H. pylori är ureas, vilket indikerar en "extraordinär" produktionsnivå av detta enzym (1). Ureasproduktion är en markör för många mikroorganismer (särskilt Proteus mirabilis, Morganella morganii, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoka, Proteus vulgaris och andra), men H.pylori överträffar dem i intensitet av uttryck av enzymet 2 (2, 3). Egenskaperna hos detta enzym är så unika att de bör diskuteras separat.

H. pylori är ett multimer enzym med en molekylvikt av 380.000 ± 30.000 dalton (4). Nativt protein bildas av 2 strukturella subenheter av urea A (26,5 Kilodalton) och urea B (60,3 Kilodalton) och 5 ytterligare proteiner: Ure I, Ure E, Ure F, Ure G, Ure H. Dessa ytterligare proteiner innehåller nickeljon Ni 2+, vars närvaro är nödvändig för optimal kvantitativ aktivitet av apoenzyms aktiva centrum (5). Tydligen bildar dessa polypeptider komplex med ett apoenzyme under bildandet av enzymets katalytiska aktivitet. Ure I-proteinets roll, vars närvaro inte signifikant påverkar ureasaktiviteten, är inte klar (6). Betydelsen av Ni 2 + -jonen för H.pylori är så stor att i den evolutionära processen bildades en speciell mekanism som medierar transporten av nickeljoner i bakteriecellen med ett speciellt transportmembranprotein Nix A med en molekylvikt på 34 kilodalton (7). Bildningen av det aktiva centrumet kräver nödvändigtvis 2 Ni2 + joner. Det aktiva centrumet för enzymet är lokaliserat i Ure B-subenheten, och enzymet i sig består av 6 identiska kopior av var och en av subenheterna i en ekvimolär mängd (både Ure A och Ure B) (5). Enzymet har absolut specificitet för ett enda ureasubstrat, vilket det klarar hydrolytiskt till ammoniak och kolsyra. Affiniteten hos enzymet och substratet i H. pylori är tio gånger högre än för andra bakteriella patogener (2, 3). Michaelis konstant (Km) av enzymet är 0,3 ± 0,1 mM urea (medelvärde 0,17 mM) (1, 4) och Km är absolut tillräcklig för de fysiologiska koncentrationerna av urea i magsinnehållet (3, 8). Den isoelektriska punkten för enzymet är 5,99 + 0,03 mm (3,4). Det optimala pH-värdet är lika med 8,2, och den optimala temperaturen motsvarar 37 ° C (dock vid t = 18 ° C visar enzymet ganska hög aktivitet, som i vissa fall vid t = 43 ° C) (2, 3). Det är också väldigt intressant att ureas har vissa egenskaper som ett konstitutivt och inducerbart enzym (9) under vissa förutsättningar. Enzymet är övervägande lokaliserat i cytosolen, men ureas kan uttryckas på ytan av bakteriecellen (10). Anslutningen av ureas med bakteriecellens yta stabiliseras av divalenta Ca2 + och Mg2 + -katjoner, medan andra katjoner kan hämma aktiviteten av ureas (11). Ureas är involverad i bildandet av nästan alla stadier av patogenesen av Helicobacter pyloriosis, allt från processen med primär kolonisering av magslemhinnan till bildandet av gastrisk prearceros hos patienter med kronisk Helicobacter pylori.

Ureas som en faktor vid koloniseringen av magen N. pylori.

Helicobacter pylori, liksom de flesta mikroorganismer, är inte tolerant för låga pH-värden, medan mediet i magen på grund av närvaron av stora mängder HCl som regel är lägre (2). För att överleva och kolonisera magslemhinnan tvingas mikroorganismerna att övervinna skyddsbarriären för magsaften med användning av en speciell evolutionär mekanism associerad med aktiviteten hos mikrobiell ureas.

Under fysiologiska betingelser klyvs sålunda urea av magsinnehåll, kontinuerligt tillfört genom transudation från blodplasma, hydrolytiskt genom H. pylori ureas till NH_s och kolsyra med den efterföljande bildningen av ammoniumhydroxid och HCO₃-anjon. Hydrolys av urea fullbordas genom bildning av alkaliska produkter, vilket leder till alkalisering och en lokal ökning av pH och följaktligen skydd av mikroorganismen med hjälp av ett perifokalt ammoniakmoln som neutraliserar HC1 med maginnehållet (13-15). Denna avhandling bekräftas av många experiment på laboratoriedjur (16, 17). Med användning av mutant ureas-negativa stammar av H. pylori kunde forskarna inte uppnå kolonisering av magen hos laboratoriedjur, medan de ureas-positiva stammarna hade en hög kontamineringskapacitet. Användningen av specifika ureashämmare (acetohydroxamsyra, fluorofenamid) hindrade också kontaminering av magen genom laboratoriemodeller av helikobakterier (18, 19). Ureas från ytan av en bakteriecell frigörs inte genom autolys (d.v.s. själva bakteriecellens död), men med hjälp av en selektiv sekretorisk mekanism som ännu inte har dechiffrerats i detalj (20). Rollen av denna fraktion av H. pylori ureas i koloniseringsprocessen av det gastriska epitelet är att neutralisera den sura aggressionen av mikromiljön hos bakterien. Den intracellulära ureasen av H.pylori, tillsammans med reglering av det yttre pH-värdet runt cellväggen, stimulerar syntesen av proteiner i den sura miljön i magsinnehållet, vilket säkerställer överlevnad och reproduktion av mikroorganismen (21). Sist hydrolyserar urea i mikromiljön (i perikellulärt utrymme, och kanske intracellulärt) neutraliserar penetrationen av H + joner genom bakteriens cellvägg, varvid den intracellulära potentialen av pH hålls vid den nivå som krävs för bakterier (14).

Ureas som regulator för kvävebalans av N. pylori.

Syntesen av H. pylori-protein kräver närvaron av en konstant kvävekälla, utan vilken bakteriens vitala aktivitet helt enkelt är omöjlig. Urease H. pylori, som är en leverantör av stora mängder ammoniak, ger mikroorganismer med kväve. Denna reaktion katalyseras av ett annat enzym av mikroorganismerglutaminsyntetaset. Tack vare dessa processer NH₃ Det är införlivat i aminosyror och omvandlas sedan till protein (på grund av reaktionen mellan ammoniak och glutamat för att bilda glutamin). Det är möjligt att den evolutionära konditionerade nyckelrollen för ureas är förknippad exakt med metaboliska och metaboliska processer associerade med urea kväve (23).

Tillsammans med att säkerställa överlevnaden av N.pylori och kolonisering av magen, har produkterna av vital aktivitet av ureas en direkt effekt på värdens epitelvävnadstrukturer.

Ureas och dess produkter som giftmedel och aggressionsfaktorer.

För närvarande har det visat sig att det finns en pH-gradient mellan lumen i magen och ytan av det cellpatchiga epitelet som uppträder i slemskiktet och orsakas av utsöndringen av bikarbonater i epitelcellerna i magslimhinnan, vilket ger det optimala pH-värdet på cellytan. Det är denna gradient som förhindrar cellskador av H + joner, eftersom slemhinnan sänker hastigheten av inversdiffusion av vätejoner och under denna tid har bikarbonatjonen tid att neutralisera H + -jonerna, vilket bildar den så kallade "slemhinnan-bikarbonatbarriären" (23, 24). Basal bikarbonatsekretion är 5-10% av hastigheten av HCl-utsöndring och ökar med minskande pH. Glykoproteinkomponenterna i slem, som bildar skyddshämmaren i magslemhinnan, är glykoproteinkomplex med hög molekylvikt (molekylvikt 2x106), "tvärbundna" av proteinbroar, vilka i sin tur införlivas med lipider i mycket stora sfäriska miceller (25, 26), vilka bilda ett kontinuerligt skikt som är resistent mot proteolys och skyddar det gastriska epitelet från verkan av peptiska faktorer. Sulfidbindningar mellan subenheterna av slemhinnan förstörs av pepsin med gastrisk innehåll till glykoproteinmonomerer eller löslig slem, som inte kan bilda en gel. I detta avseende fyller den konstanta sekretionen av slemproducerande celler antrum flödet av gelén från ytan. En signifikant roll spelas av det faktum att den är belagd med hydrofoba fosfolipider (24). Parietalskyddskiktet innehåller även urea. Urea kommer in i parietalskiktet av magsinnehåll genom extravasation från blodplasma, koncentrerande nära de intercellulära utrymmena (25, 27). Vid det inledande skedet av kolonisering av H.pylori, tillsammans med övervinna barriärfunktionerna i magsyra, för att uppnå vidhäftning till epitelceller, är det nödvändigt att övervinna mage-bikarbonatbarriären i magen. I sina arbeten (26) indikerade en grupp författare från Storbritannien att andelen glykoproteiner med hög molekylvikt i stabila slemstrukturer reducerades signifikant hos patienter med magsår som var förknippade med kronisk gastrit associerad med H. pylori, vilket gav dem möjlighet att överväga dessa strukturella förändringar som den etiologiska faktorn av magsår. Och eftersom det inte fanns någon korrelation mellan pepsinproduktionen (liksom HC1 och gallreflux) och dessa förändringar, konstaterade forskarna att detta fenomen är associerat antingen med en biosyntesfel eller med förstörelsen av slemhinnan. R.L. Sidebotham et al. (25) föreslog att den mukolytiska effekten kunde bero på ammoniumkarbonat bildad genom hydrolys av urea inkorporerad i elueringsmedlet under fraktioneringen av filtratet H. pylori. En experimentell studie av ureas av jackbönor i närvaro av urea bekräftade fullständigt detta antagande. Författarna isolerade högmolekylära proteiner av magsår från innehållet i magen hos friska frivilliga och fann att dessa strukturer förstördes signifikant under inkubering med H. pylori-filtrat med uttalad ureasaktivitet i närvaro av urea med bildandet av fragment med en molekylvikt av 2x10 6. Vidare visade författarna att förlusten av glykoproteinpartiklar med hög molekylvikt genom magslemhinnan är ett resultat av den destabiliserande effekten av karbonat-bikarbonatbuffert genererad på slemhinnans yta i det ögonblick som ureas hydrolyserar urea transducerad i magen från blodplasma. Således beskriver författarna 2 huvudmekanismer som enligt deras mening minskar barriärfunktionen i magslem: 1) acceleration av livscykel och "omsättning" av epitelceller i närvaro av H. pylori, varigenom epitelcellerna "helt enkelt inte har tillräckligt med tid" för biosyntes slem; 2) högmolekylära strukturer "demonteras" genom bildandet av ammoniumkarbonatbuffert på grund av ureashydrolys och slemutsläckt genom frånvaro av högmolekylära strukturer förlorar dess hydrofoba egenskaper och har en mindre hydrofob bindningsarea på grund av lipider och förlorar således dess styrka och viskösa egenskaper. En betydande roll i bildandet av detta patofysiologiska fenomen, ger vissa författare förmågan hos ammoniak, alstrad av H.pylori ureas, för att förstöra fosfolipidmonolaget i den skyddande slemhinnan, och så vidare. tömma den hydrofoba barriären i magslemhinnan (28, 29). Japanska forskare visade NH3-medierad utarmning av det intracellulära mucinet i magen av magen (30).

Urease H. pylori hydrolyserar upp till 85% urea, transuderad i maginnehållet (31). NH själv₃ kunna ha en destruktiv effekt på de intercellulära anslutningarna av epitel i magslimhinnan (3).

Ackumuleras i den infekterade slem i intercellulär korsningar ammoniak förstör saltlösning mikroklimat parietal slemhinnebarriären stödja en hög hastighet och en variabel pH-gradient mellan kaviteten och ytan av de gastriska epitelceller. Ammoniak ökar pH-värdet avsevärt i slemhinnan, vilket leder till en ökning av proportionerna av icke-joniserad ammoniak (32). Det är välkänt att endast icke-joniserad ammoniak kan penetrera lipitelmembran i epitelceller och med en ökning i pH från 6,6 till 9,0 ökar dess penetrerande förmåga med 50%. Enkelt penetrerande i cellmembranet omvandlas icke-joniserad ammoniak till NH₄ + och HE ökar i sin tur intracellulära och mitokondriella pH-nivåer och skadar därmed mitokondriell och cellulär andning och följaktligen energimetabolism och cellleabilitet (33). När experimentet upprättas hämmas syreförbrukningen av isolerade celler och mitokondrier proportionellt till koncentrationen av ammoniak. Intressant är tecknen på toxiska effekter av ammoniak på magsepitelet identiska med förändringar som är förknippade med en ökning i mediumets pH (32). Tillsammans med detta utarmar ammoniak alfa-ketoglutarat i trikarboxylsyracykeln och ger ATOP syntes i celler med aerob respiration, vilket leder till dysfunktion av parietalcellens syraproducerande del av magslemhinnan (14).

S. Hazell och A. Lee (27) framlade en originalhypotes, enligt vilken NH₃ skador på Na + / K + ATPas av magsepiteln och därmed systemet med protonpassage från magkörtlarna in i lumen i magen. Detta sker på grund av den snabba hydrolysen av urea genom ureas av H. pylori i de intercellulära luckor som, i sin tur, å ena sidan, ökar transmukosal inflöde av urea i magen kaviteten genom koncentrationsgradienten, medan den andra (högre pH) - skapar ett flöde Na + in i magehålan och H + joner djupt i slemhinnan, vilket bildar fenomenet deras omvänd diffusion och förstöring av magslemhinnan. Dessutom, enligt andra forskare, alkalisering av ytan av magslemhinnan på grund av NH₄ + joner leder till konkurrens mellan dem och H + joner för katjonbyte med Na + joner och försvagar det "rena" protonflödet, vilket reducerar Na + / H + -utbytet i magslemmen (39). Samma grupp av författare bekräftade närvaron av fenomenet återdiffusion av vätejoner (syra) i magen kaviteten på epitelet kylmedel under H. pylori-infektion och underbyggda annan mekanism av detta fenomen genom neutralisation i slem av H + -joner, hydroxyljoner, representerar också resultatet av intragastriska hydrolys av urea (32). Dessa data har fått stöd från andra vetenskapsmän som har associerat fenomenet omvänd diffusion med ackumuleringen i mucusskiktet NH₃ och NSO₃ anjoner (40).

Det fastställdes experimentellt att supernatanterna av H. pylori-kulturer i närvaro av urea orsakar lys av Vero-cellkulturer och en ammoniaklösning i en koncentration av 1,35 mmol / l och över orsakade identiska cellulära förändringar (34). Författarna fann också att även vid fysiologiska pH-värden kan en ammoniaklösning vid en koncentration av 2,7 mmol / l orsaka olika cytopatiska effekter. Xu et al. (8) utförde en liknande serie av experiment med supernatanten av H. pylori-kulturer och Vero-celler, men författarna modellerade i systemets ureakoncentrationer som motsvarade fysiologiska koncentrationer i människa. Efter 24 timmar genomgick cellerna intracellulär vakuolisering, men administrationen av en ureashämmare (acetohydroxamsyra) minskade den cytotoxiska effekten i 75% av fallen. Experiment med levande kulturer av H. pylori och celler i CRL 1739 och HEP2-linjerna ledde till samma resultat (35, 36).

Tillsammans med vakuolisering, inducerar ammoniak i cellerna i magslemhinnan i stasis experiment sönderdelning i mikrovaskulaturen av ytan epitelceller och nekros (37), och i kombination med ischemi-tung hemorragisk skada och ulcerogen effekt (38). Kliniska studier med H. pylori-associerad kronisk gastrit bekräftade resultaten av experimentellt arbete och demonstrerade identiska förändringar i kärlsängen i magslemhinnan (36).

Vissa författare (41, 42) för att förklara vakuolisering av cellkulturer på grund av den cytotoxiska effekten av H. pylori-supernatanter antyder att H. pylori-proteinet cytotox inducerar intracellulär vakuolisering och att de vacuolerade cellerna blir känsligare för NH-dödande.₃, vilket förstärker effekten av cytotoxin. Det är också möjligt att stammar som inte kan producera cytotoxin uppvisar cytotoxiska egenskaper medierade genom produktion av NH₃.

Ureasaktiviteten hos H. pylori kan också vara ansvarig för skada på magslemhinnan på grund av interaktion med immunsystemet.

Urease H. pylori och dess roll i patogenesen av skada på slemhinnan, förstärkt av immunsystemet.

A. Morris et al. (43) fann att ureasaktivitet har en hög grad av korrelation med de histologiska tecknen på kronisk gastrit. Senare A. Triebling et al. (44) bekräftade faktumet av sambandet mellan den histologiska manifestationen av kronisk gastrit hos vuxna och aktivitetsnivån för H. pylori ureas, vilket noteras hos patienter med intensiv neutrofil infiltrering av magslemhinnan.

Synpunkten om förekomsten av en korrelation mellan neutrofil infiltration av magslemhinnan och ureasaktiviteten orsakade stora skillnader, eftersom vissa forskare inte kunde upprätta en koppling mellan gastritaktivitet och ureasaktivitet hos helikobakterier (45). Frågan var öppen fram till 1991, då forskare kunde demonstrera en annan patio-mekanisk mekanism för bildandet av kronisk gastrit mot bakgrund av pylorisk helikobakteri-sis (46). Det visade sig att kroniskt "aktiva" gastrit, kännetecknar den maximala svårighetsgraden av slemhinneinflammation i helikobakterioza och manifesterar neutrofil infiltration är ett resultat av en biokemisk reaktion mellan underklorsyrlighet (oxidant producerad myeloperoxidas från neutrofil fagosomen) och ammoniak för att bilda monokloramin NH₂Cl (produkt av interaktionen av NH₃ och hypoklorsyra) och hydroxylamin NH₂OH, vilka är de starkaste cytotoxiska faktorerna som skadar magen i magen (47, 48). Den cytotoxiska aktiviteten hos de möjliga metaboliterna i denna process, konstruerad i fallande ordning, var följande: monokloramin> natriumhypoklorit> ammoniumklorid (49). Cytotoxiciteten hos monokloramin bestäms av dess höga lipofilicitet och låg molekylvikt (50).

NH₃ Det kan också inducera genereringen av superoxidanjon och singlet-syreradikaler genom neutrofiler ("syrexplosion") och kan bidra till förekomsten av akut gastrit (51).

Ureasen själv kan agera som en aktivator av celler i monocyt-makrofagserien, med användning av en mekanism oberoende av lipopolysackariderna av H. pylori (52). Tillsammans med detta kan H. pylori ureas fungera som en kemotaktisk faktor för monocyter och neutrofiler (53). Under de senaste åren har det fastställts att ureas spelar rollen som en modulator av immuninflammatoriska reaktioner i pylorisk helikobakterios. Sålunda inducerar H. pylori urease uttrycket av interleukin 2-receptor på ytan av monocyter och uttrycket av interleukin 8 och tumörnekrosfaktor (54).

Uppgifterna i vår klinik bekräftade sambandet mellan ureasaktiviteten hos H. pylori och de inflammatoriska förändringarna i magslemhinnan hos barn infekterade med Helicobacter pylori (55, 56). Enligt resultaten av vår forskning är koncentrationen av metaboliter av ureashydrolys (i synnerhet NH₃) korrelerar med svårighetsgraden av gastrisk inflammation.

Samtidigt har H. pylori urease en direkt toxisk effekt på polymorfonukleära neutrofiler, vilket minskar deras funktionella aktivitet och bidrar till reproduktionen av H. pylori (50). Denna effekt medieras av ammoniak, som hämmar neutrofil degranulering, minskar cytoskeletonaktin, ökar aktindepolymerisationen och blockerar fagosom och lysosomal fusion.

Sammanfattningsvis alla ovanstående är det uppenbart att ureasen av H. pylori är en faktor som säkerställer kolonisering av magen och överlevnad av bakterier i värdorganismen. Tillsammans med detta orsakar metaboliska produkter av hydrolytiska reaktioner i samband med ureas allvarlig skada på magslemhinnan hos patienter med helikobakterios. Patogenens långvariga persistens orsakar tillsammans med inflammation bildandet av precancerösa förändringar.

Urease H. pylori och gastrisk karcinogenes.

Uppsamlingen av stora mängder ammoniak i antrumslimhinnan bidrar till utvecklingen av atrofiska processer. Vanligtvis förekommer utseendet av atrofiska förändringar i magslemhinnan av accelerationen av epitelcellmigrering. Experimentet visade ammoniets etiologiska roll vid accelerationscell epithelial migration och atrofi av magslimhinnan i laboratoriedjur (57). I den patogenetiska modellen för karcinogenes som utvecklats av R. Correa anses multifokal atrofisk gastrit som ett potentiellt precanceröst tillstånd. När det gäller den kombinerade effekten av dietiska nitrosaminer (som är de kraftigaste krampframkallarna) och ammoniak i laboratoriedjur, förekommer en signifikant acceleration av cellproliferation med gradvis bildning av dåligt differentierade adenokarcinom (58,59). Samtidigt skulle det vara svårt att föreställa sig att hela mångfalden av patogenetiska faktorer av onkogenes reducerades till en enkel mekanisk effekt av ammoniak utan att ta hänsyn till den roll som genetiska och andra faktorer har. Detta är allt tydligare eftersom långt från alla patienter infekterade med H. pylori utvecklas magkreft. Emellertid är bortskaffandet av ureas roll som en potentiell promotor av precancerösa förändringar av slemhinnan för tidig.

Rollen av H. pylori ureas idag börjar just studeras och, trots ett ganska betydande antal publikationer, har det ännu inte helt avkodats. Ytterligare fördjupade studier på detta område skulle vara mycket önskvärda för slutlig förtydligande av mekanismerna för uppkomsten av kronisk gastrit i samband med H. pylori, särskilt i barndomen.

Helicobacter pylori (Helicobacter pylori)

Helicobacter pylori (lat. Helicobacter pylori) är en spiralformad gramnegativ mikroaerofil bakterie som infekterar mage och magehinna i slemhinnan. Helicobacter pylori kallas ibland (se Z. Zimmerman, YS).

Missuppfattningar relaterade till Helicobacter pylori

Ofta, när Helicobacter pylori detekteras, börjar patienterna oroa sig för deras utrotning (förstörelse). Förekomsten av Helicobacter pylori i mag-tarmkanalen är inte en orsak till omedelbar terapi med antibiotika eller andra medel. I Ryssland når antalet bärare av Helicobacter pylori 70% av befolkningen och de allra flesta av dem lider inte av några sjukdomar i mag-tarmkanalen. Utrotningsproceduren innefattar att ta två antibiotika (till exempel klaritromycin och amoxicillin). Hos patienter med ökad känslighet mot antibiotika är allergiska reaktioner möjliga - från antibiotikarelaterad diarré (inte allvarlig sjukdom) till pseudomembranös kolit, vars sannolikhet är låg, men andelen dödsfall är hög. Dessutom har antibiotika en negativ effekt på den "vänliga" intestinala mikrofloran, urinvägarna och bidrar till utvecklingen av resistens mot denna typ av antibiotika. Det finns bevis för att efter lyckad utrotning av Helicobacter pylori under de närmaste åren reinfekteras magslemhinnan oftast, vilket är 32 ± 11% efter 3 år, 82-87% efter 5 år och 90,9% efter 7 år ( Zimmerman Y.S.).

Till dess att smärtan inte har uppenbarat, ska helikobacteriosis inte behandlas. Vidare rekommenderas inte utrotningsterapi hos barn över 8 år, eftersom deras immunitet ännu inte har bildats, inte antikroppar mot Helicobacter pylori utvecklas. Om de genomgår utrotning före åldern 8, sedan efter en dag, efter att ha pratat kort med andra barn, kommer dessa bakterier att "fånga" (PL Shcherbakov).

Helicobacter pylori kräver definitivt utrotning om patienten har magsår eller duodenalsår, MALTom eller om han hade magbesvär mot cancer. Många välrenommerade gastroenterologer (inte alla) inkluderar även atrofisk gastrit i denna lista.

Utsöndring av Helicobacter pylori kan rekommenderas för att minska risken för utveckling av gastrisk cancer. Det är känt att åtminstone 90% fall av cancer i skabb är associerade med H. pylori-infektion (Starostin B.D.).

Virulensfaktorer Helicobacter pylori

Duodenalsår associerat med Helicobacter pylori

Helicobacter pyloriutrotningsprogram

Utsöndring av Helicobacter pylori når inte alltid målet. Den mycket utbredda och olämpliga användningen av vanliga antibakteriella medel har lett till en ökning av Helicobacter pyloriresistens mot dem. Figuren till höger (som tas från en artikel av JB Belousova, Karpov OI, Belousov DY och Beketov AS) visar dynamiken i resistens mot metronidazol, klaritromycin och amoxicillin stammar av Helicobacter pylori, som isolerats från vuxen (ovan) och från barn (botten). Det ansågs att det i olika länder i världen (olika regioner) är lämpligt att använda olika system. Nedan följer rekommendationer för utrotning av Helicobacter pylori, som anges i de normer för diagnostik och behandling av syra och Helicobacter pylori-associerade sjukdomar Scientific Society of Gastroenterologists i Ryssland som antogs 2010. Valet av systemen utrotnings beror på tillgången på individuell intolerans av patienternas specifika läkemedel samt känslighet Helicobacter pylori stammar dessa droger. Användningen av klaritromycin i utrotningsplaner är endast möjlig i regioner där motståndet är mindre än 15-20%. I regioner med resistans över 20% är användningen endast lämplig efter att ha bestämt känsligheten hos Helicobacter pylori till klaritromycin genom en bakteriologisk metod eller genom polymerasekedjereaktion.

Antacida kan användas i komplex terapi som ett symptomatiskt medel och i monoterapi före pH-mätning och diagnos av Helicobacter pylori.

Den första raden av antihelicobacter terapi

1. Ett utförande av protonpumpshämmare (PPI) vid en standarddos (20 mg omeprazol, 30 mg lansoprazol, 40 mg pantoprazol, 20 mg esomeprazol, rabeprazol 20 mg), 2 gånger om dagen och amoxicillin (500 mg fyra gånger per dag eller 1000 mg 2 gånger om dagen) i kombination med klaritromycin (500 mg 2 gånger om dagen) eller josamycin (1000 mg 2 gånger om dagen) eller nifuratel (400 mg 2 gånger om dagen) i 10-14 dagar.

Alternativ 2: Läkemedel som används i utföringsform 1 (en av API: er i standarddosering, amoxicillin i kombination med klaritromycin eller josamycin, eller nifuratel) med tillsats av fjärdedel komponent - vismut trikaliumcitrat dicitrate 120 mg 4 gånger om dagen eller 240 mg 2 gånger dagligen inom 10-14 dagar.

Alternativ 3 (i närvaro av atrofi i magslimhinnan med achlorhydrier, bekräftad vid pH-metri). Amoxicillin (500 mg 4 gånger om dagen eller 1000 mg 2 gånger om dagen) i kombination med klaritromycin (500 mg 2 gånger om dagen) eller josamycin (1000 mg 2 gånger om dagen) eller nifuratel (400 mg 2 gånger om dagen). dag) och vismut-tri-kaliumdicitrat (120 mg 4 gånger dagligen eller 240 mg 2 gånger om dagen) i 10-14 dagar.

Obs. Under bibehållande av sår på resultaten av övervaknings endoskopi 10-14: e dagen från start av behandling rekommenderas att fortsätta terapin vismut trikaliumcitrat dicitrate (120 mg fyra gånger per dag eller 240 mg 2 gånger dagligen) och / eller IPP in över halv dos 2- 3 veckor. Långvarig vismut-tri-kaliumdicitratbehandling är också indicerad för att förbättra kvaliteten på efterårssärr och den tidiga minskningen av inflammatorisk infiltration.

Alternativ 4 (rekommenderas endast för äldre patienter i situationer där full antihelicobakterapi inte är möjlig):

a) PPI i standarddosering i kombination med amoxicillin (500 mg 4 gånger dagligen eller 1000 mg 2 gånger dagligen) och vismuttricaliumdihydrat (120 mg 4 gånger dagligen eller 240 mg 2 gånger dagligen) i 14 dagar

b) vismut-tri-kaliumdicitrat 120 mg 4 gånger om dagen i 28 dagar. I närvaro av smärta - en kort kurs av IPP.

Alternativ 5 (i närvaro av polyvalent allergi mot antibiotika eller patientens vägran mot antibiotikabehandling). En av IPP i standarddoseringen i kombination med en 30% vattenlösning av propolis (100 ml 2 gånger dagligen i tom mage) i 14 dagar.

Andra raden antihelicobacter terapi

Det utförs i frånvaro av Helicobacter pyloriutrotning efter förstahandsbehandling.

Alternativ 1. En av IPP i standarddoseringen, vismut-tri-kaliumdicitrat 120 mg 4 gånger om dagen, metronidazol 500 mg 3 gånger om dagen, tetracyklin 500 mg 4 gånger om dagen i 10-14 dagar.

Alternativ 2. En av IPP i standarddoseringen, amoxicillin (500 mg 4 gånger dagligen eller 1000 mg 2 gånger dagligen) i kombination med ett nitrofuranpreparat: nifuratel (400 mg 2 gånger dagligen) eller furazolidon (100 mg 4 gånger om dagen ) och vismut-tri-kaliumdicitrat (120 mg 4 gånger dagligen eller 240 mg 2 gånger om dagen) i 10-14 dagar.

3. En utföringsform av PPI i standarddoseringen amoxicillin (500 mg fyra gånger per dag eller 1000 mg 2 gånger dagligen), rifaximin (400 mg, 2 gånger per dag), vismut trikalium dicitratobismuthate (120 mg fyra gånger dagligen) för 14 dagar.

Tredje linjers antihelicobacter terapi

I avsaknad av utrotning av Helicobacter pylori efter behandling med andra linjer rekommenderas att man endast väljer behandling efter att ha bestämt känsligheten hos Helicobacter pylori mot antibiotika.

Under det senaste årtiondet har ett stort antal olika Helicobacter pyloriutrotningssystem utvecklats. Vissa vismutbaserade tripaliumdicitratprogram finns i artikeln "De-nol".

Maastricht IV-rekommendationer i utrotningsplaner för H. pylori

År 1987 grundades den europeiska H. pylori-infektionsgruppen - den europeiska studiegruppen för helikobacter pylori (EHSG), vars syfte var att främja tvärvetenskapliga studier av patogenesen av H. pylori-associerade sjukdomar. Vid platsen för den första förlikningskonferensen kallas alla avtal Maastricht. Den fjärde konsensuskonferensen hölls i Florens i november 2010. Utvecklingen av riktlinjer (rekommendationer) utifrån resultatet av denna konferens varade två år. System för utrotningsterapi enligt Maastricht IV-konsensus presenteras i nedanstående figur (Maev IV och andra):

Professionella medicinska publikationer relaterade till sjukdomar associerade med Helicobacter pylori

• Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L. et al. Kliniska rekommendationer från den ryska gastroenterologiska föreningen för diagnos och behandling av Helicobacter pylori-infektion hos vuxna // RHGGK. 2018. Nr 28 (1). Sid 55-77.
  
• Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A., Trukhmanov A.S., Abdulkhakov R.A. et al. Behandling av Helicobacter pylori-infektion: mainstream och novation // Ros Journ gastroenterol hepatol Colproctol. 2017. Nr 27 (4). Sid 4-21.
  
• Standarder för diagnos och behandling av syrarelaterade och Helicobacter pylori-associerade sjukdomar (Femte Moskvaavtalet) // XIII kongress nrgr. 12 mars 2013
  
• Standarder för diagnos och behandling av syrarelaterade och Helicobacter pylori-associerade sjukdomar (fjärde Moskvaavtalet) / Riktlinjer nr 37 i Moscow City Health Department. - M.: TsNIIG, 2010. - 12 sid.
  
• Kornienko E. A., Parolova N.I. Antibiotikaresistens Helicobacter pylori hos barn och val av behandling // Frågor om modern pediatrik. - 2006. - Volym 5. - Nr 5. - sid. 46-50.
  
• Zimmerman Ya.S. Problemet med att öka resistensen hos mikroorganismer mot antibiotikabehandling och utsikterna för utrotning av Helicobacter pylori-infektion / I boken: Oupplösta och kontroversiella problem med modern gastroenterologi. - M.: Medpress-inform, 2013. s.147-166.
  
• Diagnos och behandling av Helicobacter pylori infektion - rapport från konsensuskonferensen Maastricht IV / Florens // Bulletin of practitioner. Specialutgåva 1. 2012. s. 6-22.
  
• Isakov V.A. Diagnos och behandling av Helicobacter pylori-infektion: IV Maastrichtavtalet / Nya riktlinjer för diagnos och behandling av H.Pylori-infektion - Maastricht IV (Florens). Bästa kliniska praxis. Ryska upplagan. 2012. Utgåva 2. S.4-23.
  
• Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N., Kochetov S.A., Andreev N.G., Dicheva D.T. Moderna aspekter av diagnos och behandling av Helicobacter pylori infektion // Medical Council. 2012. №8. C. 10-19.
  
• Rakitin B.V. Helicobacter pylori - Maastricht IV.
  
• Rakitin B.V. Information om konsensuskonferensen om diagnos och behandling av Helicobacter pylori-infektion "Maastricht V" från rapporten från M. Leia vid 42: e vetenskapliga sessionen från Centralforskningsinstitutet för kärnforskning, 2-3 mars 2016.
  
• Maev I.V., Rapoport S.I., Grechushnikov V.B., Samsonov A.A., Sakovich L.V., Afonin B.V., Ayvazova R.A. Diagnostisk signifikans av respiratoriska test vid diagnos av Helicobacter pylori infektion // Klinisk medicin. 2013. Nr 2. Sida 29-33.
  
• Kazyulin A.N., Partsvania-Vinogradova E.V., Dicheva D.T. et al. Optimering av H. pylori-terapi i modern klinisk praxis // Consilium medicum. - 2016. - №8. - Volym 18. s. 32-36.
  
• Malfertiner P, Megraud F, Morain CAO, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A et al. Hantering av Helicobacter pylori-infektion - Maastricht V / Florence Consensus Report // Gut 2016; 0: 1-25. doi: 10.1136 / gutjnl-2016-312288.
  
• Starostin B.D. Behandling av Helicobacter-infektion - Maastricht V / Florens konsensusrapport (översättning med kommentarer) // St Petersburgs gastroenterologi. 2017; (1): 2-22.
  
• Maev I. V., Andreev D.N., Dicheva D.T. och andra. Diagnos och behandling av Helicobacter pillory infektion. Bestämmelserna i Maastricht V: s samtycke (2015) // Arkiv för internmedicin. Kliniska riktlinjer. - № 2 - 2017. s. 85-94.
  
• Oganezova I.A., Avalueva E.B. Helicobacter pylori-negativ magsårssjukdom: historiska fakta och moderna realiteter. Farmateka. 2017; Gastroenterologi / Hepatologi: 16-20.

På hemsidan www.gastroscan.ru i litteraturkatalogen finns en sektion "Helicobacter pylori" som innehåller medicinsk professionella artiklar om gastrointestinala sjukdomar associerade med Helicobacter pylori.

Helicobacter pyloriutrotning hos gravida och ammande mödrar

Förekomst av Helicobacter pylori i olika länder och i Ryssland

Enligt World Gastroenterological Organization (Helicobacter pylori i utvecklingsländer, 2010, WGO) är mer än hälften av världens befolkning Helicobacter pylori-bärare, och infektionsfrekvensen varierar kraftigt mellan olika länder såväl som inom dessa länder. I allmänhet ökar infektionen med ålder. I utvecklingsländer är Helicobacter pylori-infektion betydligt mer uttalad hos unga än i utvecklade länder.

Helicobacter pylori

Peptisk sår är en sjukdom som kännetecknas av närvaron av ett sår i magslemhinnan eller duodenalsår. Upptäckten av H. pylori ledde till en revolution i idéer om etiologi, patogenes, behandling och förebyggande av magsår. Sårsjukdom är nästan 100% associerad med Helicobacter pylori. Stressfaktorer och psykologiska egenskaper hos patienter, liksom genetiska faktorer vid sjukdomsutvecklingen, har också en betydande roll.

Morfologiska och kulturella egenskaper - liknande Campylobacter. Föredrar chokladagar.

Biokemiska egenskaper. Det har ureas, oxidas och katalas positiv.

Antigena egenskaper. Den har O- och H-antigener.

Patogenes av lesioner. Helicobacter penetrerar genom slemskiktet (oftare i antrum och duodenum), fäster vid epitelceller, tränger in i krypterna och slemhinnorna. Bakterieantigener (primärt LPS) stimulerar neutrofilmigration och orsakar akut inflammation. Helicobacter lokaliserad i intercellulära passager, på grund av kemotax på urea och hemin (förstörelse av hemoglobin av erytrocyter i mikrovaskulaturen). Under virkningen av ureas av helikobacter urea bryts ner till ammoniak, vilket är förknippat med skada på slemhinnan i magen och duodenum. Många enzymer (mucinas, fosfolipas, etc.) kan också stimulera slemhinnorintegritet.

Patogenitetsfaktorerna för H.pylori innefattar i första hand koloniseringsfaktorer (vidhäftning, rörlighet), persistensfaktorer och faktorer som orsakar sjukdomen. Viktiga faktorer i tropism och patogenicitet hos H. pylori inkluderar mekanismerna för vidhäftning och utsöndring av bakteriella toxiner. Bevis presenteras för ledande roll av Lewis B-antigenet som en receptor för vidhäftning. Dessutom är magslemhinnor och sulfatider av magslemhinnan viktiga. Bab Ett protein av patogenen (adhesin) detekterades, vilket tillåter mikroorganismen att binda till Lewis B-blodgruppen antigen närvarande på ytan av epitelcellerna i magen. Andra patogenitetsfaktorer är cag A (cytotoxin-associerad gen) och vak A (vakuoleringscytotoxin). Stammar som uttrycker dessa virulensmarkörer hör till stammar av den första typen, vilka är förknippade med en ökad ulcerogen och inflammatorisk potential, till skillnad från stammar av den andra typen, som inte har dessa faktorer.

Förekomsten av alla tre faktorerna (Bab A, cag A, vacA) är väsentlig för manifestationen av de patogena egenskaperna hos H. pylori (triplett-positiva stammar). Den skadliga effekten på slemhinnan kan associeras med både den direkta verkan av bakteriella toxiner och indirekt effekt genom immunsystemet. Patogenens långvariga persistens är associerad med ett antal mekanismer som möjliggör övervinning av slemhinnans skyddande barriärer och förmågan att bilda coccal, icke-patogena former.

H. pylori leder inte alltid till utvecklingen av ett peptiskt sår, men med ett peptiskt sår, detekteras denna patogen konstant. De faktorer som bestämmer ulcerogeniciteten hos H.pylori studeras omfattande.

Laboratoriediagnostik ska vara omfattande, baserat på flera test. Detektionsmetoder kan vara invasiva (relaterade till behovet att ta biopsiprover av slemhinnan) och icke-invasiva (indirekta).

De viktigaste metoderna för att detektera H. pylori i mukosala biopsiprover.

1. Mikroskopiska metoder (färgad med hematoxylin - eosin, akridinorange, gram, vattenhaltig fuchsin, silverinsprutning, faskontrastmikroskopi med bestämning av rörlighet).

2. Bestämning av ureasaktivitet.

3. Isolering och identifiering av patogenen på fast medium (vanligtvis blod). Skördar utförda på blodagar, blodagar med amfotericin, erytritolagar med amfotericin. Odlade i 5-7 dagar vid 37 ° C i mikroaerofila, aeroba och anaeroba förhållanden. Anknytning bestäms av mikroorganismernas och deras koloniers morfologi, spiralmobilitet, tillväxt under mikroaerofila förhållanden och brist på tillväxt under aeroba och anaeroba betingelser och vid temperaturer av +25 och + 42 ° C genom närvaro av oxidas, katalas och ureasaktivitet.

4. Identifiering av patogenantigener i ELISA.

5. PCR-diagnostik - det mest känsliga och specifika testet.

Bland icke-invasiva metoder är "andningstestet", ELISA för detektion av IgG- och IgA-antikroppar.

Behandlingen är komplex, med hjälp av metoder för rehabilitering (utrotning av patogenen). De-NOL (kolloidalt vismutsubcitrat), ampicillin, trichopol (metronidazol) etc. används.

Testfrågor:

1. Allmänna egenskaper hos bakterier i tarmgruppen. Allmänna principer för mikrobiologisk diagnos av tarminfektioner.

2. Klassificering av patogen Escherichia coli. Morfologiska, biologiska och antigena egenskaper hos Escherichia.

3.Pathogenes av kolibacillos orsakad av olika grupper av patogen kolibacillos. Mikrobiologisk diagnos.

4. Morfologiska och biologiska egenskaper hos Salmonella. Salmonella klassificering. Salmonella antigenstruktur. Kaufman-White-schema.

5. Patogenes av tyfusparatyphoida infektioner och Salmonella mat toxicoinfections.

6. Metoder för mikrobiologisk diagnos av tyfus och paratyphoid vid olika tider av sjukdomen. Serologisk diagnos av tyfusfeber. Vidal-reaktion.

7. Metoder för mikrobiologisk diagnos av Salmonella toxicoinfections

8. Klassificering, morfologiska och biologiska egenskaper hos Shigella.

9. Patogenes och mikrobiologisk diagnos av bakteriell dysenteri (shigellos).

10. Klassificering, morfologiska och biologiska egenskaper hos Vibrio cholerae.

11. Metoder för mikrobiologisk diagnos av kolera. Express diagnos av kolera.12. Förberedelser för specifikt förebyggande, behandling och diagnos av sjukdomar orsakade av patogena bakterier i tarmgruppen.

194.48.155.252 © studopedia.ru är inte författaren till de material som publiceras. Men ger möjlighet till fri användning. Finns det upphovsrättsintrång? Skriv till oss | Kontakta oss.

Inaktivera adBlock!
och uppdatera sidan (F5)
mycket nödvändigt

Patogenes av Helicobacter pylori

Varför utvecklar HelicobacterPylori gastrisk adenokarcinom med långvarig uthållighet i magen?

Helicobacter pylori är ett karcinogen av typ I (det vill säga bindande cancerframkallande). Sekvensen av händelser i utvecklingen av gastrisk adenokarcinom som ett resultat av kronisk Helicobacter pylori-infektion kan representeras enligt följande:

Unpopulated gastric mucosa - Helicobacter pylori infektion - utveckling av ytlig gastrit - utveckling av atrofisk gastrit - metaplasi i magsepitelet i tarmtypen - dysplasi av epitel i magslimhinnan, magen adenokarcinom.

Risken för att utveckla adenokarcinom i magen är särskilt stor om infektion har inträffat med stammar av Helicobacter Pylori, som innehåller "islet cag A" i deras genom. Ett annat viktigt villkor för utveckling av adenokarcinom är minskningen av den sura bildande funktionen i magen och utvecklingen av pangastritis. "Cag A-positiva" stammar av Helicobacter Pylori stimulerar bildandet av IL-8 i mage-epitelcellerna, som lockar neutrofiler och makrofager till det inflammatoriska fokuset. De syntetiserar IL-1b och TNF-, vilket bidrar till att minska bildningen av HCl av parietala celler i magen. Vidare är dessa förändringar mest uttalade hos individer med en hög nivå av uttryck av allelen hos genen som är ansvarig för syntesen av IL-1b. Ökad bildning av proinflammatoriska cytokiner ökar risken för kronisk atrofisk gastrit, relaterad till precancerösa magsjukdomar. Närvaron av "islet cag A" i Helicobacter Pylori genomet associeras också med stimulering av proliferationen av magsepitelceller och nedsatt apoptos hos dessa celler. Dessutom bildar Helicobacter pylori toxiner som orsakar direkt DNA-skada. Denna skada förvärras av effekten av höga koncentrationer av reaktivt syre och kväve. Under halten av hypoklorhydria i magsaften ökar innehållet av den viktigaste antioxidanten, askorbinsyra, signifikant, och därmed ökar livslängden för ROS och AFA avsevärt. Med långvarig uthållighet i magen av Helicobacter Pylori minskar innehållet av lipofila antioxidanter, -karoten och -tokoferol, som förhindrar ackumulering av potentiellt farliga nitrosaminer, kraftigt i cellerna i magslemhinnan. På detta stadium visar 30-50% av patienterna i epitelceller i magslemhinnan olika mutationer av p53-genen. Vidare ackumuleras mutationer i andra gener som är involverade i karcinogenes över tiden i epitelcellerna i magslemhinnan. Metaplasi i magsepiteln förekommer i tarmtyp, då dess dysplasi uppträder och risken för att utveckla adenokarcinom i magen ökar många gånger över.

Patogenes av helikobacteriosis

Efter att en infektionsdos av patogenen (104-105 celler) tränger in i magen, klibbar den till cellerna i magsepiteln med en maximal koncentration i regionen av de intercellulära utrymmena. Det senare beror förmodligen på bakteriernas kemotaxi på urea och hemin utsöndringsställen, som används för mikroorganismernas vitala aktivitet. Urea klyvt av ureasbakterier blir till ammoniak och koldioxid, vilket skapar ett skyddande skikt runt mikrobernas kolonier, skyddar dem mot negativt pH i magen. Samtidigt är ammoniak en av de faktorer som skadar slemhinnan-bikarbonatbarriären och slemhinnan i magen. Andra faktorer som påverkar gastrisk epitel innefattar cytotoxin och ett antal högaktiva enzymer som utsöndras av bakterier. Helicobacter vital aktivitet är uteslutande associerad endast med epitel av magtypen. Därför, patologin av duodenum (eller annan tarmen och matstrupen) orsakad av Helicobacter, är möjligt endast i närvaro av mag-typ metaplasi i duodenum (eller andra delar av mag-tarmkanalen). [35]

Efter vidhäftning av helikobakterier till epitel av magtypen kan två varianter av den infektiösa processen förekomma.

Den första är patogenens primära styrka, där det inte finns några kliniska manifestationer av sjukdomen, men det är möjligt att detektera minimalt uttalade morfologiska förändringar i slemhinnan. Resultatet är en asymptomatisk kurs, åtföljd av bakteriell utsöndring, och i fall av allvarlig immunbrist förekommer symptom på kronisk gastrit [43].

Den andra är akut gastrit, åtföljd av kliniska symptom och karakteristisk morfologi. Infiltrering av magslemhinnan med segmenterade nukleära leukocyter och makrofager, vilka fagocyter del av helikobakterier, noteras. Konsekvensen av detta är utsöndringen av makrofager av mediatorer av immunsvaret: tumörnekrosfaktor, interleukin-1, cytokinas. Deras inverkan på prostaglandinsyntetas-prostaglandinsystemet ökar inflammatoriskt svar [44].

Efter nedsättning av akuta händelser, utvecklar den kroniska formen av gastrit som regel. I detta fall infiltreras slemhinnan i magen övervägande med lymfocyter. De största morfologiska förändringarna finns i magen i magen.

Således är helikobakterier de viktigaste etiopathogenetiska faktorerna vid utvecklingen av kronisk antral gastrit (kronisk typ B-gastrit).

Uppkomsten av mediogasgralnoy magsår ligger en obalans mellan förmågan aggressiva magsaft och resistent sli- Zist bikarbonat barriär själv och magslemhinnan skadades bakterie faktorer [44].

Samband mellan infektion med Helicobacter och duodenalsår kan representeras schematiskt enligt följande: skadande slem-bikarbonat barriär och slemhinnan av de faktorer i magen, inklusive ökad surhetsgrad i pyloric magen, vilket orsakar gastrisk metaplasi i duodenum, och sedan sprida H.pylori från magen in i duodenum ( in i områden med gastrisk metaplasi), då utvecklas aktiv duodenit (mot bakgrund av immunbristtillståndet och andra gynnsamma faktorer), slutligen bildas ett duodenalt sår (vars ursprung är förstärkning av de aggressiva egenskaperna hos magsaften av primär patogenetisk betydelse).

Det antas också att kronisk Helicobacter gastritis inte bara är en riskfaktor vid utvecklingen av magsår, men också i magkreft [39].

Patogenes av Helicobacter pylori

I motsats till akut gastrit är symptom på kronisk gastrit oftast mindre uttalad, men mer konstant. Illamående och obehag kan uppträda i övre buken, ibland åtföljd av kräkningar, men blodig kräkning är okarakteristisk. Den vanligaste orsaken till kronisk gastrit är H. pylori-infektion. Innan huvudrollen för H. pylori blev erkänd, ansågs grundorsaken till kronisk gastrit av andra bestående stimuli, inklusive psykisk stress, koffein, alkohol och rökning.

Autoimmun gastrit (den vanligaste orsaken till atrofisk gastrit) på mindre än 10% av alla observationer av kronisk gastrit och är den vanligaste formen av kronisk gastrit hos patienter utan H. pylori-infektion. Mindre vanligt induceras kronisk gastrit genom strålterapi, kronisk gallreflux, mekaniskt trauma eller systemiska sjukdomar, såsom Crohns sjukdom, amyloidos, transplantat mot värdsjukdom.

Upptäckten av H. pylori revolutionerade vår förståelse av kronisk gastrit. Dessa spiralformade eller krökta mikroorganismer detekteras i gastriska biopsiprover i nästan alla patienter med duodenalsår och hos de flesta individer med magsår eller kronisk gastrit. I hans berömda experiment drack Nobelprisvinnaren Barry Marshall en lösning som innehåller H. pylori och provocerad mild gastrit. Det är detta inte riktigt korrekt och säkert sätt att studera infektionssjukdomar som visade patogeniteten hos H. pylori.

Akut H. pyloriinfektion är i de flesta fall inte åtföljd av märkbara symtom, och sjukvård är inte nödvändig, men kronisk gastrit leder slutligen patienten till en läkare. H. pylori finns i 90% av individer med kronisk gastrit, huvudsakligen antral. H. pylori spelar en viktig roll vid utvecklingen av andra sjukdomar i mag och tolvfingertarmen.

Till exempel kan en ökning av utsöndringen av saltsyra, som inträffar under Helicobacter-associerad gastrit, orsaka peptiskt sår. Dessutom ökar H. pylori-infektionen risken för magkreft.

a) Epidemiologi. I USA, för risken för H. pylori-infektion inkluderar fattigdom, överbefolkning, etnicitet (svarta och ättlingar till ursprungsbefolkningen i Mexiko löper ökad risk), låg utbildningsnivå, landsbygd bostad och födelse utanför USA. Över hela världen varierar koloniseringsnivån för H. pylori från 10 till 80%. I områden med hög kolonisering av H. pylori inträffar infektion så tidigt som barndom, sedan fortsätter infektionen i årtionden.

Överföringsmetoden för H. pylori är inte exakt definierad, men eftersom människor är de enda kända smittbehållarna är oralt, oral, fekal-oral och hushåll de mest troliga sätten att överföra. En liknande mikroorganism, H. heilmannii, orsakar en liknande sjukdom, men dess reservoarer är katter, hundar, grisar och primater. Morfologiskt är H. pylori och H. heilmannii knappast urskiljbara, men identifiering av H. heilmannii-infektion är viktigt eftersom indikerar behovet av behandling av husdjur för att förhindra reinfektion av värddjuret.

b) patogenes H. pyloriinfektion är den vanligaste orsaken till kronisk gastrit. Sjukdomen manifesterar sig huvudsakligen i form av antral gastrit med hypersekretion av saltsyra under tillstånd av hypogastrinemi. Dessa patienter har en ökad risk att utveckla duodenalsår, och hjärtavdelningen är mycket sällan involverad i processen. I många patienter utvecklas gastrit och involverar kropp och botten i magen (pangastritis).

H. pylori har anpassat sig till existens i en speciell ekologisk nisch, representerad av slem på ytan av magsepiteln. Även om H. pylori kan invadera magslemhinnan, detekteras inte genom histologisk undersökning, därför är rollen för en sådan invasion i sjukdomsutvecklingen okänd.

Det finns 4 faktorer som säkerställer virulens av H. pylori:
- flagellum som tillåter bakterier att flytta i tjock slem
- ureas, som bildar ammoniak från endogen urea och därmed ökar pH i magen lokalt;
- adhesiner som förbättrar vidhäftningen av bakterier till ytan av foveolära celler;
- cytotoxisk associerad gen A (CagA), som kan vara involverad i utvecklingen av ett sår eller cancer (denna mekanism är inte fullständigt förstådd).

De mekanismer genom vilka H. pylori orsakar gastrit inte helt definierad, men det är känt att infektion leder till ökad utsöndring av saltsyra och störning av normala skyddsmekanismer i magen och tolvfingertarmen. Således är Helicobacter-associerad gastrit resultatet av en obalans mellan faktorerna för skydd av slemhinnan i mage och tolvfingertarmen och de faktorer som skadar detta skydd.

Småningom Helicobacter-associerad kronisk antral gastrit utvecklas till pangastrita, som åtföljs av atrofi multifokal slemhinnan (atrofisk gastrit multifokal), minskad klorvätesyrasekretion, intestinal metaplasi, och ökad risk för magcancer. Mekanismerna bakom denna process är okända, men interaktioner mellan värdorganismen och bakterien spelar förmodligen en avgörande roll.

Exempelvis korrelerar vissa typer av polymorfier hos genen som kodar för syntesen av det proinflammatoriska cytokinet IL-1b med utvecklingen av pangastrit efter infektion med H. pylori. TNF-genpolymorfism och flera andra gener associerade med det inflammatoriska svaret påverkar också resultatet av H. pylori-infektion. Svårighetsgraden hos sjukdomen kan bero på de genetiska egenskaperna hos H. pylori-stammarna. Till exempel detekteras CagA-genen (patogenitetsmarkören) i 50% av alla H. pylori-stammar och i 90% av mikroorganismerna isoleras i populationer med hög risk att utveckla magkreft.

c) Morfologi. I biopsiprover av magslimhinnan hos infekterade patienter detekteras vanligtvis H. pylori. Mikroorganismer är koncentrerade i siktens ytskikt, som täcker epitelcellerna och livmoderhalsen. Fördelningen av H. pylori kan vara ojämn, områden med massiv kolonisering kan gränsar till områden där enskilda mikroorganismer är närvarande. I allvarliga fall täcker bakterierna hela luminala ytan av de foveolära och livmoderhalscellerna och kan till och med tränga in i magspjällen. Mikroorganismer detekteras bättre genom speciell färgning.

H. pylori har en tropism i magepiteln och finns vanligtvis inte i områden med tarmmetaplasi i magslemhinnan och i duodenum. Emellertid kan H. pylori finnas i områden av pyloric metaplasia av den kroniskt skadade duodenal slemhinnan eller i slemhinnan av den gastric typen under Barrett sophysus.

Vanligtvis detekteras H. pylori i magen av magen. Kardialavdelningen, trots det tydliga förhållandet mellan koloniseringen av det och antrummet, påverkas sällan. Förekomsten av H. pylori är inte typisk för syreproducerande slemhinnor i magen och botten, utom i fall av massiv kolonisering. För diagnos av Helicobacter-associerad gastrit är således en biopsi från antrum att föredra. Under endoskopisk undersökning är antrum slemhinnan infekterad med H. pylori vanligen hyperemisk och har grovkornet eller nodulärt utseende.

Det inflammatoriska infiltratet kännetecknas vanligtvis av olika antal neutrofiler i lamina propria i magslemhinnan, inklusive de som tränger in i källarmembranet och blir intraepiteliala och kommer också in i lumen i magehålen och bildar abscesser i dem. Dessutom bestäms ett stort antal plasmaceller, ofta i form av kluster eller skikt, såväl som många lymfocyter och makrofager i lamina propriaets ytregioner. Intraepiteliala neutrofiler och subepiteliala plasmaceller är ett karakteristiskt drag hos Helicobacter-associerad gastrit.

En aktiv inflammatorisk process kan leda till en förtjockning av magsvecken, som ser ut som en tidig infiltrationsbildning. Långvarig Helicobacter-associerad gastrit kan spridas till kroppen och botten av magen, och slemhinnan kan bli atrofisk. Lymfoida ackumulationer är ofta närvarande, ibland innehåller germinella centra, och kan vara lymfoid vävnad associerad med slemhinnor, som kan omvandlas till MALT-lymfom.

d) Kliniska tecken. Förutom den histologiska undersökningen finns det andra diagnostiska metoder som kan detektera mikroorganismer: icke-invasivt serologiskt test för detektering av antikroppar mot H. pylori, avföringanalys; ureas-respirationstest baserat på förmågan hos bakteriellt ureas att bilda ammoniak. I studien av biopsiematerial i magslemhinnan utförs ett snabbt ureas-test eller bakteriekultur och bakteriellt DNA extraheras med användning av PCR.

En effektiv behandling av H. pylori-infektion är den kombinerade användningen av antibiotika och droger från gruppen av protonpumpshämmare. Patienter med Helicobacter-associerad gastrit återhämta sig vanligen efter en sådan behandling, men vid ofullständig utrotning av patogenen eller re-infektion kan sjukdomsåterfall förekomma. Utvecklingen av ett vaccin för att förebygga och behandla H. pylori-infektion ligger fortfarande i studiens tidiga stadier. Peptisk sår, en komplikation av kronisk Helicobacter pylori-associerad gastrit, beskrivs nedan.

Helicobacter-associerad gastrit:
(A) Helicobacter pylori spiralspolar är tydligt synliga med silverimpregnering enligt Wortin-Starry-metoden.
I ytskiktet av slem bestäms av ett stort antal mikroorganismer.
(B) Många intraepiteliala neutrofiler, såväl som neutrofiler i området med lamina propria i magslemhinnan.
(B) Lymfoidkluster med kimcentraler,
liksom talrika subepitelala plasmaceller i ytskikten av lamina propria i magslemhinnan är karakteristiska tecken på Helicobacter-associerad gastrit. Skador mekanismer (från mild till ulceration, som kan komplicera akut eller kronisk gastrit) och skydd av magslemhinnan.
Botten av såret representeras av lager av nekrotiska celler, inflammatoriska celler, granulationsvävnad och fibrös vävnad.
Fibros, för utveckling som kräver en viss tid, observeras endast vid kroniska skador.
NSAID - icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.