Klassificering av kolorektal cancer

Ärftlighetens roll i utvecklingen av koloncancer är inte väl förstådd. Primär genetiska faktorer är signifikanta hos 5-10% av patienterna.

En ökad risk för att utveckla kolorektal cancer har identifierats hos patienter med:

Återigen betonar vi att endast detektering av kolorektal cancer i de tidiga stadierna möjliggör maximal användning av hela sortimentet av moderna behandlingsmetoder och för att uppnå goda resultat. Kräftan i tidiga skeden kan orsaka ett minimum av klagomål och förekomma under många andra proktologiska och kirurgiska sjukdomar. Ta därför kontakt med experterna i god tid.

Kolonkreft - Klassificering av kolorektal cancer

För närvarande skiljer de flesta forskare tre huvudhistologiska former av tjocktarmscancer: körtelcancer eller adenokarcinom (70-75% av fallen), fast cancer (upp till 20%) och kolloidal eller slemhinnan (8-17% av fallen). Enligt WHO-klassificeringen differentieras differentieringen av väl differentierad (låg malignitet), medeldifferentiering och malignitet och låg differentierade tumörer (hög malignitet).

Internationellt klassificeringssystem TNM.

Klassificeringen av kolorektal cancer, godkänd av USSR: s hälsovårdsministerium daterad 08.10.80.

Kolonkreft - Klinisk bild av kolorektal cancer

1. Syndromet med "små tecken": Utseendet på ovanlig svaghet, illamående, sömnstörning, irritabilitet, aptitlöshet, obehaglig lukt i munnen.

2. Funktionssyndrom syndrom utan tarmsjukdomar: buksmärta, gastrointestinalt obehag (illamående, kräkningar, böjning, bukdistans, känsla av tyngd i den epigastriska regionen).

Smärta är ett av de vanligaste och tidiga tecknen på koloncancer. Ofta simulerar intensiv smärta i den högra iliacregionen den kliniska bilden av akut blindtarmsbetennande. Smärta i cancer i vänstra hälften är kramper i naturen och uppträder vanligtvis med tarmobstruktion.
Gastrointestinalt obehag beror på funktionsstörningar i det drabbade tarmområdet, liksom reflexstörningar i funktionen hos närliggande organ - magen, gallblåsan, lever, bukspottkörteln. Detta symptomkomplex är speciellt karaktäristiskt för cancer i den högra hälften av tjocktarmen.

3. Syndrom i tarmsjukdomar. Kliniskt manifesteras det som förstoppning, diarré, förändring av förstoppning och diarré, uppblåsthet och rubbning i magen.
Tumörinfiltrering och den inflammatoriska processen i samband med den leder till stenos i tarmområdet, vilket uppenbaras av uthållig förstoppning. Ökad stagnation av intestinalt innehåll leder till aktivering av processerna för sönderfall och fermentation, ökad slembildning. Detta åtföljs av svullnad i tarmarna, rumlande i magen. Förstoppning ger vägen till en riklig, fetid avföring.
Intestinala störningar i form av förstoppning, diarré och deras växling, uppblåsthet och rubbning i buken observeras huvudsakligen hos patienter med cancer i vänster kolon. Diarréer, som en oberoende egenskap, noteras lika ofta med rätt och vänster sida lokalisering av tumören.

4. Syndrom av tarmobstruktion. Minskningen av tarmluckan leder till utvecklingen av kronisk och akut intestinal obstruktion, som i vissa fall kan vara det första kliniska tecknet som indikerar utvecklingen av koloncancer.

5. Syndrom av patologiska sekret. Blodutsöndring i koloncancer är oftast förknippad med sönderdelning och sårbildning av tumören. Denna funktion är mer karakteristisk för vänstersidig lokalisering av tumörer.

6. Överträdelse av patientens allmänna tillstånd. Alltid i de tidiga stadierna kan tjocktarmscancer uppträda som anemi utan synlig blödning, generell sjukdom, svaghet, feber. Förändringen i det allmänna tillståndet är mest karakteristiskt för patienter med cancer i högra hälften av tjocktarmen.

Ökande temperaturer, som ett självständigt symptom, är sällsynta, men i vissa fall bör det vara alarmerande med avseende på möjlig tjocktarmscancer.
Förekomsten av en palpabel tumör är sällan det första symptomet av sjukdomen. Det förekommer vanligtvis av andra symtom. I ett antal patienter var dock förekomsten av en detekterbar tumör den främsta anledningen till att söka läkarvård.

Kolonkreft - Diagnos och behandling av kolorektal cancer

diagnostik

Röntgenundersökning av tjocktarmen är den viktigaste metoden vid diagnos av cancer och gör att du kan känna igen sjukdomen i 80-90% av fallen. Det är vanligtvis nödvändigt att använda en irrigoskopisk studie med införandet av ett kontrastmedel (bariumsulfat).
Koloskopi är en effektiv metod för att diagnostisera koloncancer, gör det möjligt att undersöka kolon, ta en tumörbiopsi (med efterföljande histologisk undersökning), upptäcka de första formerna av tumörprocessen, ta bort små godartade tumörer.

För att bestämma omfattningen av kolorektal cancer, dess metastaser och återfall, använd:

Klassificering av koloncancer

Att vara väldigt dynamisk i tid dikterar processerna av tumörtillväxt och metastasering behovet av att skapa ett system för uppläggning.

Detta system är kliniskt nödvändigt, så att du kan motivera diagnostiska och behandlingsprogram och dela patienter i relativt noggranna prognostiska grupper.

Huvudantagandet i de flesta scenklassificeringar är att när den primära tumören ökar i storlek kommer lokal tumörinvasion, metastaser till de regionala lymfkörtlarna och avlägsen spridning att utvecklas som förutsagda fenomen.

Klassificering enligt S.E. Dukes

Dessutom är upptagningen av koloncancer den mest förvirrande aspekten av problemet med denna sjukdom. SE Dukes (1932) formulerade ursprungligen ett koncept relaterat till tillväxt och förekomst av kolorektal cancer.

Det var baserat på tre postulater:

1) tumören utvecklas lokalt genom en progressivt ökande invasion i tarmväggen;
2) lymfogen spridning är förmodligen metodisk och förutsägbar;
3) den histologiska formen bestämmer tumörens tillväxthastighet.

Baserat på detta koncept föreslog C.E.Dukes att alla patienter med kolorektal cancer delades in i tre grupper:

• Grupp A: patienter med tumörer som bara groddar på tarmväggen och inte metastaserade till lymfkörtlarna.

• Grupp B: patienter med tumörer som grodde på tarmväggen och överfördes till den omgivande vävnaden men inte metastaserade till de regionala lymfkörtlarna.

• Grupp C: patienter med tumörer som spirer runt tarmvävnaden och åtföljs av metastaser till de regionala lymfkörtlarna.

Denna klassificering återspeglar i viss utsträckning utvecklingen av koloncancer, men tar inte hänsyn till vissa varianter av denna utveckling. Till exempel finns det ingen grupp tumörer, där det inte finns någon spiring av alla lager i tarmväggen, men det finns redan metastaser i lymfkörtlarna.

Hypotesen S.E. Dukes kunde inte förklara varför minst 50% av patienterna dör av en bestående sjukdom efter en fullständig, som det verkade kirurgiskt avlägsnande av tumören. I klassificeringen av S.E. Dukes är inte en så viktig prognostisk faktor, som invasion i närliggande organ. Många klassificeringar har uppstått i försök att dela patienter med koloncancer till mer exakta prognostiska grupper: M. Kirklin et. al. (1949); V.B. Astler och F.A. Coller (1954); L.L. Gunderson och H. Sosin (1978) och andra.

Klassificering S.A. Kholdin

I vårt land användes klassificeringen av SA. Holdina (1955), utvecklad för kolorektal cancer, som överfördes till koloncancer.

Enligt denna klassificering kan alla patienter med koloncancer delas in i fyra grupper:

1. Grupp A - tumörer som bara tränger in i slemhinnan, submucösa och muskulösa membran utan metastaser i de regionala lymfkörtlarna.

2. Grupp B - tumörer som växer genom hela tjockleken i tarmväggen med penetration i den nära tarmcellulosa utan metastaser i de regionala lymfkörtlarna.

3. AM-gruppen - tumörer som växer endast på slemhinnan, submukosa och muskelskiktet, men med närvaron av metastaser i de regionala lymfkörtlarna.

4. BM-gruppen - tumörer som spirer alla lager av väggen och den omgivande vävnaden med lesioner av metastaser med regionala lymfkörtlar. Som du kan se är denna klassificering nära C.E. Dukes och på många sätt behåller sina brister.

För närvarande beträffande koloncancer, liksom andra maligna neoplasmer, finns parallellt två kliniska klassificeringar: de fyra etapperna (stadierna är betecknade med romerska siffrorna I, II, III, IV) och TNM-systemet som utvecklats av en särskild kommitté för Internationella Anticancerunionen.

Den första klassificerar koloncancer som följer:

en liten begränsad tumör, lokaliserad i tjockleken på slemhinnan och submukosalskiktet i tarmväggen. Det finns inga metastaser i de regionala lymfkörtlarna.

a) En tumör av stor storlek, men upptar inte mer än en halvcirkel av väggen, som inte går utöver sina gränser och inte går vidare till angränsande organ utan regionala metastaser.

b) en tumör av samma eller mindre storlek, men i närvaro av enskilda metastaser till de regionala lymfkörtlarna.

a) tumören tar mer än tarmens halvcirkel, spirer hela väggen eller intilliggande peritoneum, inga metastaser;

b) en tumör av vilken storlek som helst, men i närvaro av multipla metastaser i regionala lymfkörtlar.

omfattande tumör, spirande intilliggande organ, med flera regionala metastaser eller någon tumör med avlägsna metastaser.

TNM-klassificering

TNM-klassificeringssystemet, först utvecklat 1953 och sedan publicerat i en förbättrad form 1958, 1968, 1974 och 1978, baseras på en objektiv bedömning av graden av anatomisk förekomst av tumören och dess metastaser och kan kompletteras med data erhållna från histopatologisk undersökning och (eller a) kirurgisk ingrepp

TNM-klassificeringen är baserad på data som analyserar tillståndet för de tre komponenterna i tumörprocessen: Spridningen av den primära tumören (T), tillståndet hos de regionala lymfkörtlarna (N), närvaron eller frånvaron av avlägsna metastaser (M).

Siffror som adderas till var och en av symbolerna: för T (från 1 till 4) - storleken och (eller) lokal fördelning av den primära tumören; för N (från 1 till 3) - varierande grader av metastasering av regionala lymfkörtlar; för M - frånvaron (0) eller närvaron av (1) avlägsna metastaser.

TNM-systemet tillhandahåller situationer där en primär tumör inte detekteras (MOT), det finns inga tecken på metastaser i de regionala lymfkörtlarna (NO). I vissa fall, istället för siffror, läggs symbolen "X" till symbolerna, vilket betyder att det av en eller annan anledning inte är möjligt att uppskatta storleken och lokalfördelningen av den primära tumören (TX), tillståndet för regionala lymfkörtlar (NX), närvaron eller avsaknaden av avlägsna metastaser (MX ). Ml-kategorin kompletteras ibland med indikationer på lokalisering av avlägsna metastaser (lungor - PUL, ben - OSS, lever - HEP, etc.).

Om karaktäriseringen av dessa symboler endast ges på grundval av kliniska radiologiska, endoskopiska, radionuklider, ultraljudsforskningsmetoder före behandling, talar vi om den kliniska klassificeringen av TNM.

Om de kompletteras med histopatologisk undersökning av (postkirurgiska) tumörer och metastaser, talar vi om PTNM-systemet som innehåller den histopatologiska komponenten P-betecknar graden av skada på skikten i tarmväggen, även symbol G, som anger graden av differentiering av tumörceller.

Det bör inses att det för närvarande inte finns en tillräckligt exakt och allmänt accepterad definition av T-kategorier för koloncancer. Vi använder följande notering för denna komponent.

Tin situ - en tumör i slemhinnan:

T1 är en liten tumör (2-3 cm), vilket inte orsakar tarmdeformation men går inte utöver sina gränser.
T2 är en stor tumör, men överskrider inte den tarmcirkel som inte sträcker sig utanför dess vägg.
T3 - en tumör som upptar mer än tarmens halvcirkel, smalnar och deformerar dess lumen och spirer den tarmkanala vävnaden.
T4 - en tumör av vilken storlek som helst som spirer närliggande organ.

Eftersom det är svårt att bedöma tillståndet hos intra-abdominala lymfkörtlar, används symbolen N ofta i samband med "X".

Om det finns möjlighet till histologisk kontroll av metastaser i lymfkörtlarna (under operation eller under laparoskopi), ska följande graderingar användas:

N0 - ingen metastaser i de regionala lymfkörtlarna
N1 - enskilda metastaser till regionala lymfkörtlar i den första ordningen;
N2 - multipla metastaser till regionala lymfkörtlar 1-2 storleksordningar;
N3 - multipla metastaser till de regionala lymfkörtlarna hos alla 3 samlarna.

Gystolatologisk kategori P bestäms efter operationen i studien av läkemedlet enligt följande:

P1 - cancer infiltrerar endast slemhinnan;
P2 - cancer, infiltrerande submukosalskikt, men inte fånga muskelmembranen;
P3 - cancer som infiltrerar muskelmembranet eller sträcker sig till det underliggande lagret;
P4 är en cancer som infiltrerar det serösa membranet eller går utöver det.

G-division enligt graden av celldifferentiering:

G1 - adenokarcinom med en hög grad av differentiering av tumörceller;
G2-adenokarcinom med en genomsnittlig grad av differentiering av tumörceller (fast kolloidal cancer);
G3 - anaplastisk karcinom.

I litteraturen finns det separata studier som specifikt jämförde den prognostiska betydelsen och värdet av olika faserade klassificeringar av kolorektal cancer. Som det visade sig är ingen av dem ns särskilt känsliga för dödsförutsägningen.

Frekvensen av falsk-negativa prognoser är relativt hög. PTNM-systemet gav den lägsta frekvensen av falsk-negativa förutsägelser, det låter dig tydligt identifiera T3 som "involveringen av angränsande strukturer i processen." Andra system inkluderar inte invasion i intilliggande organ eller silt skiljer inte klart detta stadium av tillväxt från invasionen av paracystealvävnad eller slemhinnor.

Alla iscensatta klassificeringar var relativt specifika för att förutsäga överlevnad. Egenskapen hos primär cancer, såsom invasion av grannstrukturer, proportionellt penetrationsdjup i tarmväggen, graden av lesion runt omkretsen och storlek, korrelerad med metastaser i regionala lymfkörtlar.

Det är nödvändigt att hålla med A.M. Ganichkina (1970), att när man bestämmer graden av malignitet hos en tumör är det viktigt att ta hänsyn till de individuella egenskaperna hos patientens kropp, dess konstitution, ålder, funktionella tillstånd hos system och organ samt miljöförhållanden, varaktighet och arten av sjukdomen.

Tabell 15.1. Fördelningen av patienter med koloncancer genom stadier av sjukdomen

Kolorektal cancer

Kolorektal cancer, eller kolonkarcinom, är en malign tumör som består av epitelvävnad och påverkar blinden, tjocktarmen och / eller rektum, inklusive dess anala del.

prevalens
Under det senaste decenniet har det skett en progressiv ökning av antalet patienter med kolorektal cancer, som för närvarande upptar 2: a platsen (efter lungcancer) bland alla cancerställen.

Varje år registreras mer än 800 tusen nya (primära) fall av kolorektal cancer och 440 tusen dödsfall i världen. Förekomsten av cancer i cecum och tjocktarmen har nått 11,6 fall per 100 tusen population bland män och 9,2 per 100 tusen - bland kvinnor och rektalcancer - 11 fall per 100 tusen för män och 7,1 per 100 tusen hos kvinnor.

I Tyskland diagnostiseras 50 tusen årligen.

primära fall av kolorektalt cancer. Särskilt många människor som lider av kolorektal cancer i Danmark, Irland och Nederländerna: 58-61 fall per 100 000 män och 40-43 fall per 100 000 kvinnor.

I Ryssland under de senaste 50 åren har antalet primära fall av kolorektalt cancer ökat med 7 gånger. Det indikeras att antalet patienter med kolorektal cancer ökade med 22% och nått 46 tusen per år om 10 år.

Det är viktigt att notera att incidensen av kolorektal cancer är mycket högre i de industrialiserade länderna i Europa och Nordamerika än i utvecklingsländerna i Afrika, Asien och Sydamerika. I USA detekteras 150 tusen nya fall av kolorektal cancer årligen, 55-60 tusen av dem dör. Vid 70 års ålder har 4,4% av männen och 3,2% av kvinnorna kolorektal cancer.

I Storbritannien är den årliga primärincidensen av kolorektal cancer 30 tusen, varav 17 tusen.

är dödlig i Nederländerna - 8400 fall av kolorektal cancer, dömer 4400 av dem. I Japan de senaste 20 åren (1990-2010) har antalet primära fall av kolorektalt cancer ökat 2,5 gånger. Särskilt många primära fall av kolorektal cancer har rapporterats i stora städer och industricentrum. Så i Moskva från 1996 till 2001 (över 5 år) ökade den primära incidensen av kolorektal cancer 1,5 gånger: från 19,6 till 30 fall per 100 tusen invånare och dödlighet - 2 gånger: från 9,1 upp till 19,5 per 100 tusen

I europeiska länder och i USA registreras primära fall av kolorektal cancer med en frekvens på 50-75 per 100 000 invånare, och i Ryssland under de senaste 10 åren (2000-2010) diagnostiseras 40-46 tusen patienter med kolorektal cancer varje år. I utvecklade länder är kolorektal cancer oftare lokaliserad i kolon än i direktförhållandet (2: 1), i utvecklingsländer är detta förhållande 1: 1. Problemet med kolorektalt cancer har sålunda blivit ett av de mest pressande medicinska och sociala problemen som kräver att forskare närmast uppmärksammas.

Kort anatomisk och fysiologisk uppsats
Tarmtarmen är den distala delen av tarmarna, som börjar vid ileokcefalusen (Bauhinia-ventilen) och slutar med analöppningen. Den totala längden på tjocktarmen (tjocktarmen) är 1,5-2 m. Tarmarna passar in i bukhålan. Det skiljer tre huvuddelar: cecum med den maskformade processen, som ligger under "sammanflödet" i ileumets tarmtarm; tjocktarmen och ändtarmen. Kolon är i sin tur uppdelad i stigande, tvärgående, nedåtgående och sigmoid kolon och har två böjningar (lever och mjält). Sigmoid kolon (promontorium) passerar in i ändtarmen. Endotumet (endotalen) ligger i bäckenhålan, har en längd av 15-16 cm och slutar i grenområdet. Det finns ingen gaustre och ingen mesenteri av sigmoid-kolon. I rektum finns en anus (anus), en sämre ampulla (3-6 cm från den), ett medium (7-11 cm) och en övre (12-15 cm). Rektumets bakre yta upprepar korsbanans och kokosens gång. Den totala längden på den analkanalen är 1,5-4 cm. Den övre delen är täckt med övergångsepitel (50% av tumörerna i den analkanalen är squamouscellkarcinom). Den anala delen består huvudsakligen av de muskulära elementen som bildar analfinkteren, som utför obturatorfunktionen, vilket säkerställer kvarhållandet av avföring och gaser. Avgränsa den inre glattmuskelfinkteren, som omges av en yttre sfinkter, bestående av strimmiga muskler.

Kolon har tre membran:
1) slemhinnor med ett submucöst skikt
2) muskel;
3) serös.

I det submukosala skiktet finns kärl som matar kolon och ligger submucosal nervplex (Meissneri). Den intermuskulära nervplexusen (Auerbachi) är lokaliserad mellan de yttre och inre muskelskikten, och den subserösa nervplexet ligger mellan muskel- och serösa membran. Den totala kapaciteten i tjocktarmen 2-5 liter.

Kolonets slemhinna bildar cirkulära veck; bägge celler som producerar slem läggs i den. Den är täckt med ett cylindriskt epitel och har ingen villi. Här är absorptionen av vatten och elektrolyter och bildandet av avföring.

Muskel coat av kolon är sammansatt av två skikt: en kontinuerlig inre (cirkulär) och yttre (längsgående) bildande bandet 3 (taeniae) bredd på 1 cm, som "korrugera" kolon, som bildar många haustra - buhtoobraznye utsprång.

En stor del av kolon ligger intraperitonealt; endast den bakre ytan av den stigande och fallande av dess delar, samt höger och vänster retroperitoneala lokaliserad krökar, vilket skapar förutsättningar för groning av kolorektal cancer i den retroperitoneala vävnaden, tolvfingertarmen och pankreas. I tjocktarmen, mer i sina vänstra sektioner, finns fettsuspensioner (bilagor epiploicae).

Vid gränsen för den lilla och stora tarmen är ileocecal sphincter Voroliusa (bauginieva ventil) som reglerar passagen av tarminnehåll från tunntarmen och i kolon förhindrar dess rörelse bakåt. Sphincter innefattar en cirkulär-men åtskilda glatta muskelfibrer, och är veckad, vikta form som har en läpp som vetter mot den avsmalnade delen av kolon. Under passagen av tarminnehållet i kolon sfinkter regelbundet (varje 30-60) öppnar och låter kolon 10-15 ml. I kolon inträffar slutfasen hydrolys av intagen föda, är det främst på grund av enzymer i tunntarmen och (delvis) kolonsaft innehållande en liten mängd enzym (katepsin, peptidas, lipas, amylas, nukleas, alkaliskt fosfatas), och fosfolipider. Förstärkning av kolonens utsöndring sker under inverkan av mekanisk stimulering av sitt slemhinna. Under dagen från tunntarmen i tjocktarmen går upp till 1,5-2 liter innehåll. Efter sugning av vatten och elektrolyter genom anuset avlägsnas 150-200 g utsöndrade avföring per dag. Sigma går in i ändtarmen i en spetsig vinkel och förhindrar återkomsten av fekala massor till sigmoid-kolon.

Colon slemhinnan koloniserar ständigt ett stort antal mikrobiella föreningar som utgör sin inhemska mikroflora (17 familjer, 45 genera, 400-500 arter). De flesta är obligatoriska anaerober (bifidobakterier, bakterier etc.) - upp till 90%; Ytterligare 8-9% är frivilliga aerober (laktobaciller, högkvalitativa E. coli, enterokocker etc.). Andelen fakultativ och övergående mikroflora (Clostridia, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, etc.) står för högst 1-2%. Huvuddelen av kolonmikrobioten, som har förmåga att vidhäfta, ligger nära väggen, bildande mikrokolonier, skyddad från yttre påverkan av exo-polysackarid-mucin biofilm. En mindre del av mikroorganismerna kvarstår i kolonnens lumen. Förhållandet mellan mikroorganismen och kolonibakteriet är byggd på principerna om mutualism. Varje 2-4 dagar finns en fullständig förnyelse av kolonepitelet (kolonocyter): det avblåses ständigt och "dumpas" i kolonens hålighet tillsammans med mikrobiella mikrokolonier som ligger på dess yta, vilket utgör 30-50% av avföring.

Normobiocenos av tjocktarmen ger ett antal viktiga funktioner för makroorganismen: koloniseringsresistens, immunologiskt skydd; deltar i metaboliska processer, syntetiserar vissa vitaminer, medlare och många andra. et al.

(. Antibiotika, akuta tarminfektioner, etc.) när förtryck eubiosis kolon i tjocktarmen börjar föröka och därefter dominera och opportunistiska patogena mikroorganismer, - utveckla kolon disbioz varierande grad. kolon motiliteten representeras av små och stora pendelrörelse och peristaltiska sammandragningar av glatta muskler, som ger blandning och befordran (passage) avföring på tjocktarmen. Tjocktarmen reduceras med en frekvens av 8-16 gånger / min och rektum - 24-25 gånger / min.

Det finns:
• frekventa, men svaga förkortningar av typ I med en amplitud av 6-12 cm vatten. Art., Varaktig 5-12 s;
• starka och långa förkortningar av typ II med en amplitud av 12-15 cm vattenlinje med en längd av 45-120 s;
• Toniska sammandragningar av typ III med en amplitud av 3-10 cm vattenkolonn, varande 15 s.

Peristaltiska vågor kan kombineras med anti-peristaltik. Kolonens motorfunktion regleras av intramurala nervplexus och extramurellt placerade autonoma ganglier. Motorens apparat i kolon kontrolleras av pacemakers - pacemakers som genererar långsamma potentialer. I patologiska processer i kolon (inklusive kolorektal cancer) utvecklas motorisk dysfunktion av tjocktarmen (hyper- och hypokinetiskt; taky och bradyarytmier, hyper- och hypoton), vilket skapar förutsättningar för kronisk förstoppning och coprostasis, som är baserade på både funktionell störningar och organiska processer, inklusive kolorektal cancer.

Det finns hormonella mekanismer för reglering av motilitet i kolon: tarmhormoner (motilin - stimulerar motilitet, somatostatin och enkefaliner - hämma den), och serotonin signaleringssystem och myogena mekanismer som verkar på bekostnad av spontant uppstår glatta muskelaktivitet, samt som svar på en drag, mekanisk och kemiska irriterande ämnen. Handlingen att avföring är godtycklig handling: ackumulering i den rektala ampullen, i egenskap av en naturlig reservoar av avföring är defekation reflex när en viss trycknivå (40-50 cm vattenpelare). Random handling av avföring sker under kontroll av hjärnbarken, med deltagande av hypotalamus och limbiska strukturer. Centret av avföring ligger i regionen av hjärnans centrala främre gyrus. Ofrivillig handling av defekation är möjlig på grund av den primära reflexbågen, som är stängd i det lumbosakrala ryggmärgen.

I agera av defekation involverade: en inre och yttre anala sfinktrar som reflektivt avslappnad drag rektala avföring, samt minska membran och magmusklerna, vilket minskar volymen och ökar trycket i bukhålan till 200-220 cm vatten. Art. Immunsystemet representeras av kolon ensamma lymfoida folliklar innehållande svarscellerna (T och B-lymfocyter) och anordnade mezhepitelialno lymfocyter med förmåga att modulera immunsvaret och stimulera syntesen av sekretoriskt immunoglobulin A (sIgA) av plasmaceller som har viktiga skyddsfunktioner i kolon.

klassificering
Etiologin av kolorektal cancer har ännu inte blivit upplyst.

Patogenes särskiljer:
• Ärftlig, familjär, icke-polypropisk kolorektal cancer (Lynch syndrom);
• ärftlig kolorektal cancer vid familjen adenomatos;
• sporadisk (icke-ärftlig) kolorektal cancer.

Andelen arveliga former av kolorektal cancer står för högst 4-6% och sporadisk kolorektal cancer - 94-96%.

Genom karaktären av tillväxten av kolorektal cancer skiljer sig:
• exofytisk form av kolorektal cancer
• endofytisk form av kolorektal cancer
• Blandad (tallrikformad) form av kolorektal cancer, kännetecknad av en kombination av de två tidigare formerna. Exofytisk kolorektal cancer växer övervägande i kolonnens lumen; Det är en spröd, lätt sårbar tumör som är av stor storlek. ofta komplicerad av blödning, men sällan utesluter kolonlumen. Lokaliseras oftare i rätt, bredare delar av kolon.

Endofytisk kolorektal cancer sprider sig huvudsakligen i tjockleken på kolonväggen, vilket gör att dess lumen minskas relativt snabbt och fekalmassan fördröjs. Den är lokaliserad vanligen i sina vänstra, smalare delar.

Den histologiska strukturen av kolorektal cancer är uppdelad i:
• adenogena
• skvätt (10-års frekvens, kolorektal cancer utvecklas i 9%,> 20 år - i 30%,> 25 år - i 50% och i frånvaro av primär skleroserande kolangit - respektive 2, 5 respektive 10%.

Den morfologiska riskfaktorn för kolorektal cancer i ulcerös kolit kan vara närvaro av markerade dysplastiska förändringar i kolonepitelceller, vilket i 43% av fallen är associerade med utvecklingen av invasiv kolorektal cancer. I 90% av fallen förekommer utvecklingen av sporadisk kolorektalcancer av adenomatösa polyper utvecklade i ålderdom, vilka är prediktorer för malign transformation.

Några författare skiljer en triad av riskfaktorer för kolorektal cancer:
1) adenomatösa polyper;
2) ålderdom
3) ärftlig predisposition och erbjuda sin modell av cancerframkallande i tjocktarmen:
- mutation av den tumör-suppressiva genen hos en adenomatös polyp;
- mutation av p53-genen och deletion av 18q, som det sista steget av karcinogenes i kolon.

Alla genmutationer involverade i utvecklingen av sporadisk kolorektalcancer är också närvarande vid karcinogenes hos patienter med ulcerös kolit, men frekvensen av deras detektion i dem är mycket mindre.

Klinisk bild
Sen diagnostik av kolorektal cancer är associerad med ett signifikant intervall mellan sjukdomsuppkomsten och dess första kliniska manifestationer. Detta förklarar sen behandling av patienter till läkare. Även efter det att de första tecknen på sjukdomen (blod i avföringen, buksmärtor, försenad tarmtömning etc.) uppstod, går 50% av patienterna till doktorn först efter 6 månader och 22% - efter 12 månader. Läkare diagnostiserar kolorektal cancer inom 2 veckor efter behandling endast i 5,2%, efter 6-12 månader - i 28,3%, efter 1 år eller mer - i 32,5% av fallen. Vid den initiala cirkulationen fastställs diagnosen av kolorektal cancer endast i 37%.

Den främsta orsaken till den sena diagnosen av kolorektal cancer ligger i bristen på cancervarning hos läkare som inte förskriva ens grundforskning för upptäckt av kolorektal cancer. Patienterna vänder sig oftast till terapeuten (52,3%) än till kirurgen (41,7%), men även i 53% av fallen ger de inte ens en digital rektaltest och sigmoidoskopi.

De viktigaste kliniska manifestationerna av kolorektal cancer kan grupperas enligt följande:
• fördröja evakueringsfunktionen i tjocktarmen (kronisk förstoppning), upp till partiell tarmobstruktion;
• intestinal blödning (dold blod i avföring eller intestinal blödning);
• Tenesmus (falsk uppmaning att avvärja) - främst när cancer finns i sigmoiden eller endotummen
• buksmärta (med tarmobstruktion, spiring av cancer i närliggande vävnader, utveckling av perifokal inflammatorisk process);
Palpation av tumören genom bukintegumentet (eller under en digital undersökning av rektum)
• anemi (som en följd av dold eller öppen intestinal blödning), ofta med högsidig koloncancer;
• viktminskning (i de sena stadierna av kolorektal cancer - med karcinomatos och närvaron av avlägsna metastaser).

Det finns inga specifika patognomoniska symptom på kolorektal cancer. Ytterligare symptom på kolorektal cancer. Med partiell tarmobstruktion och allvarlig förgiftning uppträder: anorexi, illamående och kräkningar, böjning; känsla av tyngd och fullhet, flatulens, ihållande förstoppning, ibland avväxlande diarré.

När kolorektal cancer påverkar sigmoid och rektum, i avföring finns en blandning av blod (75-90%), ibland slem och pus. När acttefecation uppstår en känsla av ofullständig tömning av endotarmen, förekomsten av en främmande kropp. I de sena stadierna av kolorektal cancer, förlorar patienter snabbt vikt, anemi, generell svaghet och snabb trötthet ökar.

En objektiv undersökning i de senare stadierna av kolorektalcancer observeras: hudfärg och synliga slemhinnor, en ökning i bukmagasinet och palpation av segment av tummen i tunntarmen. När metastaser till levern är bestämd hepatomegali, tät, nodulär lever; en ökning av inguinal lymfkörtlar, sällan - supraklavikulär och axillär.

En fingerstudie av rektum (i patientens knä-armbågsställning) i 25% av fallen möjliggör palpation av en tumör i sina distala regioner i form av en tät formation, som begränsar dess lumen; bestämma omfattningen av lesionen, rörligheten (eller immobiliteten) av tumören, tillståndet för cellulosen hos bäckenet och bäckens lymfkörtlar; Detektera blod på handsken.

I vissa fall är kolorektal cancer komplicerad av massiv blödning, nedsatt tarmtålighet, perifokal inflammation, perforering av tjocktarmen. Med progressiv stenos av tjocktarmen uppträder intermittent buksmärta av varierande intensitet, vilket ökar efter varje måltid symtom på partiell obstruktiv tarmobstruktion. Synkron cancer utvecklas i 4-6% av fallen i andra delar av tjocktarmen.

diagnostik
Förutom den kliniska undersökningen används olika laboratorie- och instrumentmetoder vid diagnos av kolorektal cancer, vars informationsinnehåll varierar avsevärt.

En tidig diagnos av kolorektal cancer kan endast upprättas med en oavsiktlig sigmoidoskopi hos 2-3% av asymptomatiska patienter. Tidig diagnos av kolorektal cancer gör det svårt för en lång period av dold eller maskerad kurs. De mest tillgängliga och informativa screeningsmetoderna för diagnos av kolorektal cancer är test för ockult blod i avföringen.

Hemokocktestet (Greegor-Veber Hemoccult-testet) är baserat på bestämning av peroxidasaktiviteten hos hemoglobin (Hb) i avföring med användning av ett prov med guaiacharts. När detta inträffar anges peroxidasaktiviteten, vilket gör det möjligt att detektera Hb-, myoglobin-, hem- och icke-hemperoxidaser i avföringsglas med speciella färdiga kartongförpackningar. Prover av avföring undersöks i 3 dagar med föremål för kostbegränsningar: uteslutande från kosten av livsmedel som innehåller peroxidas (kött, rågrönsaker - rädisor, rovor etc.) samt järntillskott och askorbinsyra. Metodens känslighet är 53-82%.

Ett immunokemiskt test för ockult blod i avföringen utförs med använda antikroppar mot humant Hb-globin (hemagglutinationsmetod). Till skillnad från hemokocktestet svarar inte denna metod på förekomsten av omänskligt peroxidas som finns i grönsaker och frukter, och kräver därför inte att kosten följs, vilket förenklar studien. Dessa är screeningsmetoder.

Det finns andra laboratoriemetoder för diagnos av kolorektal cancer:
• hemoporfyrintest, vilket är baserat på reaktionen av fluorescens av dekarboxylerade porfyriner;
• Bestämning av cellproliferationshastigheten genom att studera vissa kärnproteiner (Ki-67, PCNA, DNA-polymeras). PCNA-proliferationsindex (proliferationscell-nukleärt antigen) och Ki-67 kan fungera som kriterier för prognosen för kolorektal cancer, såsom indikeras genom PCNA-överuttryck.
• bestämning av fekalcalprotektin, ett kalciumbindande protein som finns i cytoplasma av neutrofiler, aktiverade makrofager och monocyter. Metodens känslighet är 10 ng / ml och CA 19-9> 37-40 U / ml. Det diagnostiska värdet har en 10-faldig ökning av CEA och 3-faldig CA 19-9. Dessutom kan ökningen av CEA fungera som en indikator på återfall av kolorektal cancer efter operation, och CA 19-9 indikerar risken för dödsfall. Som screeningsmetoder för diagnos av kolorektal cancer är de olämpliga, eftersom de ökar på andra ställen för cancer, liksom i ulcerös kolit och Crohns sjukdom.
• DNA-testning i avföring bygger på det faktum att kolorektal cancer är en sjukdom av ackumulerade mutationer som är koncentrerade i cancervävnader och kan detekteras i avföring. DNA-markörpanelen innefattar APC-, k-ras- och p53-mutationer; Metodens känslighet är 52%, specificitet - 94%.

Instrument diagnostiska metoder
Vid diagnos av kolorektal cancer med användning av en flexibel (fiberoptik) och en styv sigmoidoskopi, tillåter detektion av en tumör i de nedre delarna av tjocktarmen, för att fastställa dess läge, längd, tillväxtmönster (exo och endofytisk), gör biopsi för histologisk undersökning. Istället för en biopsi kan smutsimprints tas från tumörytan med hjälp av en paralongabbar för cytologisk undersökning på en diabild (diagnosen sammanfaller med 95,6%)).

Kolofibroskopi - alternativ screening för kolorektal cancer; utförs en gång med ett tidsintervall på 5 år; kombinerat med målinriktad biopsi (känslighet hos metoden - 95%). Det här är en kostsam studie som kräver speciell tarmberedning. komplikationer är möjliga (blödning - i 0,3%, perforering - i 0,1%, särskilt hos patienter äldre än 60 år). Biopsi orsakar ett stort trauma mot tumören. Virtuell koloskopi involverar beräknad tomografi med analys av den transformerade bilden, som liknar den som erhålls av ett optiskt koloskop. Transabdominal och endoskopisk ultrasonografi avslöjar närvaron av en massa i bukhålan, foci (metastaser) i levern och lymfkörtlar, spridningen av kolorektal cancer i de omgivande organen (icke-invasiv metod).

Beräknad tomografi gör det möjligt att specificera graden av tumörinvasion, förekomsten av metastaser i de regionala lymfkörtlarna (19-67%), i levern (90-95%). Irrigoskopi och -graphing behåller deras diagnostiska värde; De tillåter dig att bestämma lokalisering av tumören, längden på lesionen, dess sönderdelning, spiring i närliggande organ och vävnader, komplikationer (fistel, abscesser, tarmobstruktion, perforering). När exofytisk tumörtillväxt avslöjar en fyllningsdefekt med oregelbundna konturer, minskning av kolonlumen, malign lindring av slemhinnan, suprastenotisk dilatation av tjocktarmen. Använd dubbel kontrast, multiprojektion röntgenundersökning.

behandling
Kirurgisk behandling av kolorektal cancer involverar radikal avlägsnande av den primära tumören med dess dräneringslymfatiska system. Kärnan i kirurgisk ingrepp vid resektion av det drabbade segmentet av tjocktarmen (tumör, mesenteri och involverad i tumörprocessen hos ett organ eller vävnad). När resektion av den påverkade segmentet av koloncancer måste steg tillbaka från kanten av tumören i den proximala riktningen med 10-12 cm i den distala - vid 3-5 cm är viktigt att noggrant preoperativ förberedelse :. Möjligt att fastställa den exakta lokaliseringen av kolorektal cancer, omfattningen av lesioner i kolon, närvaron av metastaser regionala lymfkörtlar involvering i tumörprocessen hos närliggande organ och vävnader.

Före operationen är patienterna förskrivna osmotiska laxermedel: polyetylenglykol (forlox, Fortrans, 15% magnesiumsulfat: 1 matsked 6-8 gånger per dag), och även flytande paraffin (30 ml vardera) 2-3 gånger per dag). Vissa författare rekommenderar att man använder 3 liter vattenlösning (volemic laxative) 18-20 timmar före operationen. För att bekämpa högkvalitativ intestinal infektion och dysbios av tjocktarmen, rekommenderar ett antal kirurger intag av intestinala antiseptika och antibiotika (ciprofloxacin, rifaximin) i början av operationen och i postoperativ period. Typen av operationen bör vara individualiserad: resektion av kolonsegmentet som påverkas av cancer; vänstersidig eller högersidig hemikolektomi med transverzorektal anastomos; subtotal resektion av tjocktarmen; sigmoidektomi med descendorektal anastomos etc.

Rektal cancer bringa hennes buk-perineal extirpation och skapandet av artificiella lutningsapparaten i den glatta muskulaturen väggen av klaffen förpassas tarmen i perineal kolostomi eller gripa abdominal-anal resektion av rektum med bildning koloanalnogo anastomos. Med komplikationen av kolorektal cancer och närvaron av metastaser i levern och andra organ, är det ett behov av flerstegs multiorganoperationer. Nyligen har den lindrare laparoskopiska tekniken av kirurgiska ingrepp för kolorektal cancer spridit sig.

I steg II-III kombineras kolorektal cancer med kirurgisk behandling med adjuverande kemoterapi och strålbehandling, vilket minskar risken för återkommande kolorektal cancer och utvecklingen av tumörer av annan lokalisering. Vid kemoterapi för kolorektalcancer använder de: 5-fluorouracil (5-FU) i en enstaka dos av 425 mg / m2 intravenöst, intraarteriellt och rektalt samt leukovorin med en hastighet av 20 mg / m2 i 6 månader efter operationen och för att minska deras toxiska effekt de ordineras interferon a2a. Som kemoterapi för 2: a raden, är Tomudex, Elaksatin, Xeloda ordinerad. Av den nya kemoterapin kan läkemedel kallas: calecitabin, oxalipatin, ironecan, vars effektivitet studeras. Det rekommenderas att kombinera kemoterapi med folsyra och immunmodulatorer (Levamisole, etc.).

förebyggande
För att förebygga kolorektal cancer kan berikningen av olika rätter med dietfibrer i en dos av 20-30 g / dag ha ett visst värde. Dietfibrer adsorberar vatten, sväller, ökar volymen av fekala massor och underlättar deras transitering, vilket eliminerar funktionell förstoppning (64-72%) och minskar risken för kolorektal cancer. Också användbart är en diet innehållande kalciumkarbonat i en dos av 3 g / dag i 3-4 år. Det har fastställts att extracellulärt kalcium har en anticarcinogen effekt, som aktiverar kalciumkänsliga receptorer och därigenom ökar innehållet i intracellulärt kalcium, vilket kan hämma tillväxten av transformerade kolonceller och stimulera deras differentiering. Det är möjligt att minska risken för kolorektal cancer genom att tillsätta folsyra (folat) till mat i 5 år i en dos av 400 μg / dag; medan risken för kolorektal cancer minskar med 50%. En viss roll i förebyggandet av kolorektal cancer hör till antioxidanter (E-vitamin, selen etc.), liksom måttlig fysisk ansträngning och sluta röka.

För läkemedelsprevention av kolorektal cancer rekommenderas aspirin och besläktade icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: peroxikam, sulindac, etc., men de kan orsaka utveckling av erosiv-ulcerativa lesioner i mag-tarmkanalen. Det är att föredra att tilldela selektiva läkemedel från gruppen icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: celecoxib (400 mg / dag, 6 månader). Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedlen inhiberar cyklooxygenas (COX-2) och lipoxygenas vägar av arakidonsyra och syntesen av prostaglandiner och leukotriener och att inhibera nukleär faktor kB (NFkB) och p38-kinas, förebygga oxidativ stress. Det antas att icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel indirekt inhiberar aktiveringen av cancerframkallande medel genom att hämma peroxisomproliferationsreceptorer (peroxysom är en organoid av leverceller innehållande katalas och hydrolytiska enzymer involverade i metabolism av peroxidföreningar).

Minska risken för att utveckla kolorektal cancer hos patienter med ulcerös kolit och Crohns sjukdom 5-aminosalicylsyra (5-ASA) läkemedel: mesalazin, salofalk och (mindre) sulfas-lasin. Genom att aktivera processerna av apoptos av maligna celler inhiberar de proliferationshastigheten med 2-6 gånger. Dosen av mesalazin 1,2 g / dag i 4-6 veckor. Samtidigt minskas risken för kolorektal cancer hos patienter med ulcerös kolit signifikant.

I fall av ulcerös kolit kombinerad med primärskleroserande kolangit används ursodeoxikolsyrapreparat för att förhindra kolorektalcancer: Ursosan, Ursofalk i en dos av 10-12 mg / kg kroppsvikt / dag. Ursodeoxicholsyra reducerar de sekundära gallsyrorna: deoxicholsyra och litocholsyra besitter toxicitet, och koncentrationen av fettsyror i faeces som bidrar till accelererad proliferation av kolonmukosa celler, epitelial dysplasi och utveckling av kolorektal cancer. Problemet med cancercancer är långt ifrån ett slutligt beslut. Kräver mer omfattande studier av onkologer (kirurger, morfologi), biokemister, genetiker att identifiera orsaker och mekanismer för utveckling av precancerösa förändringar i tjocktarmen och kolorektal cancer samt exogena och endogena faktorer som påverkar ökningen av antalet patienter med kolorektal cancer under det senaste decenniet. Metoderna för kirurgisk och kemoterapeutisk behandling av kolorektal cancer och dess förebyggande åtgärder behöver förbättras.