NSAID-gastropati

... Förekomsten av en kombination av unika egenskaper i icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID): smärtstillande, antiinflammatorisk, antipyretisk och disaggregant orsakar deras extremt utbredd användning inom alla områden av medicin.

... NSAID: er upptar en speciell plats som den mest använda och ledande i frekvens biverkningar.

... mer än 30 miljoner människor i världen tar dagliga NSAID, varav i 2/3 fall tas denna klass av droger utan recept och kontroll av en läkare.

... den medio-sociala betydelsen av problemet är sådan att reumatologerna ofta kallar NSAID-gastropati "den andra reumatiska sjukdomen".

NSAID-gastropati (NSAID-gastropati, en term som föreslagits 1986 av S. H. Roth) är en erosiv och ulcerös lesion i den gastroduodenala zonen associerad med intaget av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och har en karakteristisk klinisk och endoskopisk bild.

De kliniska manifestationerna av NSAID-gastropati representeras av följande symtom: illamående, ibland kräkningar, känsla av tyngd och epigastrisk smärta, uppblåsthet, anorexi och andra dyspeptiska störningar.

Hos cirka 50% av patienterna som lider av NSAID-gastropati kan sjukdomen inträffa med nästan inga symtom. Sådana livshotande tillstånd som ulcerativa erosiva lesioner i magslemhinnan och duodenalsår, blödning kan vara det första och enda tecknet på patologiska förändringar i mag-tarmkanalen, vilket är särskilt viktigt hos äldre patienter. Vidare kan inte-steroidala antiinflammatoriska läkemedel som är förknippade med egenskaperna hos anti-prostaglandinaktivitet "maskera" symptomen på patogenen i mag-tarmkanalen, vilket gör det svårt att diagnostisera och behandla sjukdomen.

För att förstå patogenesen av NSAID-gastropati måste du först överväga verkningsmekanismen för NSAID. Verkningsmekanismen av NSAIDs är densamma för alla undergrupper och läkemedel baserade på inhiberingen av enzymet cyklooxygenas (COX), som spelar en nyckelroll vid syntesen av metaboliter av arakidonsyra - prostaglandiner besitter proinflammatoriska effekt och direkt involverade i termoreglering och bildning av smärta. Genom att hämma detta enzym, minskar NSAID-utseendet inflammation. Det finns två COX isoformer - COX-1 och COX-2. COX-1 reglerar syntesen av prostaglandiner, vilka ger den fysiologiska aktiviteten av magslem, blodplättar och njurepitel. COX-2 är involverad i framställning av prostaglandiner inom inflammationsområdet.

En av de mest rimliga synpunkterna på patogenesen av NSAID-gastropatier är att dessa specifika komplikationer av terapi beror på icke-selektiv undertryckning av prostaglandinsyntes.

Patogenesen av NSAID-gastropati bygger på två begrepp:
• (1) Begreppet lokala skadliga NSAID effekt: som derivat av svaga organiska syror, är majoriteten av NSAID inte joniserade sura miljön i magen och tränga igenom det hydrofoba membranet in i cytosolen hos epitelceller, orsaka uppkomsten av erosioner och även grunda sår, främst de övre delarna av magsäcken (mekanismen indutsiroaniya gastropati särskilt relevant under de första dagarna av NSAID-behandling);
• (2) cyklooxygenaskoncept (icke-selektiv undertryckning av prostaglandinsyntesen): inhiberar konstitutionell isoform av COX-1, NSAIDs orsakar defekt av prostaglandin II, vilket leder till försämring av blodflödet i magen i magen; minskning av prostaglandin E2-syntes leder till en minskning av utsöndringen av bikarbonater och slem, till en ökning i syraproduktionen, vilket ökar obalansen av skyddsfaktorer och aggression, främjar ulcerogenes (denna mekanism har en försenad utveckling).

Mot bakgrund av ovanstående, blir det tydligt att även en minskning av dosen av NSAID, övergången till en rektal eller parenteral administrerings av NSAID och användning av läkemedel som skyddar mag-tarmslemhinnan, löser inte problemet med risken för NSAID-gastroduodenopatii eftersom detta resultat inte är lokala och systemiska reaktioner.

Förklaring till klausul (2)> Det finns minst två cyklooxygenasiso-enzymer som hämmas av NSAID. Det första isoenzymet, COX-1, reglerar produktionen av prostaglandiner (PG) som reglerar integriteten i matsmältningsslemhinnan, trombocytfunktionen och renalblodflödet, och det andra isoenzymet COX-2 är involverat i syntesen av PG vid inflammation. Dessutom är COX-2 frånvarande under normala förhållanden men bildas under verkan av vissa vävnadsfaktorer som initierar det inflammatoriska svaret (cytokiner och andra). I detta avseende antas att den antiinflammatoriska effekten av NSAID beror på hämning av COX-2 och deras oönskade reaktioner - hämning av COX-1. Förhållandet mellan aktiviteten av NSAID i fråga om blockering av COX-1 / COX-2 gör det möjligt att bedöma deras potentiella toxicitet. Ju mindre detta värde desto mer selektivt är läkemedlet i förhållande till COX-2 och därmed mindre giftigt. Till exempel, för meloxikam hon komponerar 0,33, diklofenak - 2,2, tenoxikam - 15, piroxikam - 33 Indometacin - 107. Hämning av Cox (prostaglandinsyntes) också resulterar i en NSAID-gastropati genom uppbromsning av cellproliferation, jontransport, sulfhydryl destabilisering cellmembrankomponenter och lysosomer, inhibering av syntesen av ytaktiva fosfolipider och cAMP genom aktivering av neutrofiler. Dessa processer förekommer i alla delar av gastroduadenalzonen, men är mest uttalade i magen, där tätheten av prostaglandinreceptorer är högre, därför är antrum den föredragna lokaliseringen av NSAID-gastropatier.

Kriterier för diagnos av NSAID-gastropati (Forskningsinstitutet för reumatologi, Moscov, V. A. Nasonov, tillsammans med personal, 1991):
• uppkomst av akuta, vanligtvis flera gastroduodenala erosioner och / eller sår vid användning av NSAID med övervägande lokalisering i magen av magen;
• brist på lokal inflammation och histologiska tecken på gastrit
• asymptomatisk eller asymptomatisk kurs och frekvent manifestation av komplikation;
• Sårets tendens att läka vid avbrytande av NSAID.

Riskfaktorer för NSAID-gastropati:
identifierade riskfaktorer:
• Avancerad ålder
• gastroduodenala sår eller gastrointestinal blödning, andra gastrointestinala sjukdomar i historien;
• associerade sjukdomar och syndrom (arteriell hypertension, hjärt-, lever-, njursvikt) och deras behandling (angiotensinkonverterande enzymhämmare, diuretika);
• kombinerat med NSAID: s intag av antikoagulantia, glukokortikoider eller andra NSAID-preparat (med undantag för låga doser acetylsalicylsyra);
• ta höga doser av NSAID
• NSAID-behandlingstiden är mindre än 3 månader.
• Användning av NSAID med lång halveringstid och COX-2-icke-selektiv.
Eventuella riskfaktorer:
• förekomsten av reumatoid artrit
• kvinnlig kön;
• rökning
• dricka alkohol
• Helicobacter pyloriinfektion (diskutabel).

Det antas att NSAID inte påverkar graden av spridning av H. pylori slemhinna i den gastroduodenala zonen, aktiviteten och graden av inflammation i H. pylori-inducerad gastrit, men kan orsaka en exacerbation av magsår. Alla NSAID (oavsett COX-selektivitet) saktar ner läkning av peptiska sår.

Graden av risk för att utveckla NSAID-gastropati:
• låg risk för att utveckla NSAID-gastropati-patienter har ingen enskild etablerad riskfaktor (de kan ges traditionella icke-selektiva NSAID)
• måttlig risk för att utveckla NSAID-gastropati - patienter har minst ett identifierat riskfaktor (man bör föredra tsog-2-hämmaren)
• hög risk att utveckla NSAID-gastropati - har patienter med två riskfaktorer.

Risken för gastrointestinal blödning är ganska hög med både riktade kortvariga och långsiktiga NSAID-terapi. Samtidigt finns det all anledning att tro att det är exakt varigheten av mottagningen som är mest ansvarig för den största faran även för icke-receptfria NSAID.

Algoritm för behandling av NSAID-gastropati:
• besluta om möjligheten att avskaffa NSAID;
• Om det finns en sådan möjlighet bör protonpumpshämmare (PPI) i standarddoser eller H2-histaminreceptorblockerare administreras;
• Om det inte går att avbryta NSAID, föreskriva IPP;
• Behandlingen varar från 4 till 8 veckor och kombineras med utrotningen av N. pylori enligt indikationer.

Tidig subkardiell erosion kräver vanligtvis inte att läkemedlet avbryts. Vid upptäckt av ulcerativa lesioner vid något stadium av NSAID-behandling, den mest rationella elimineringen av NSAID eller en COX-2-hämmare och receptet av IPP (omeprazol, lansoprazol) i standarddosen (på lång sikt - misoprostol). Samma medel används i det fall då det inte går att sluta ta NSAID. Vid behandling av NSAID-inducerad dyspepsi (i frånvaro av gastropati) får man föreskriva IPP i en standarddos (men inte misoprostol, eftersom det ofta orsakar buksmärta, diarré under de första två veckorna, i sådana fall halveras dess endos av 200 μg och postmenopausala kvinnor tvingar att avbryta drogen).

Förebyggande av NSAID-gastropati

Förebyggande av tidiga NSAID-gastropati: användning av NSAID i rektala suppositorier, injektioner och enteriska tabletter, aktuell NSAID-behandling (applicering av salvor, krämer, geler på de drabbade lederna etc.).

Förebyggande av NSAID-gastropati enligt storskaliga kontrollerade studier:
• Val av COX-2-hämmare;
• eller valet av minimalt toxiska konventionella NSAID (ibuprofen, diklofenak) i låga doser;
• Användning av en kombination av traditionella NSAID med en syntetisk prostaglandinanalog (misoprostol);
• eller användning av en kombination av traditionella NSAID med någon PPI i en standarddos.

När halsbränna, smärta i den epigastriska regionen visar sig illamående eller förvärring av patienter som tar NSAIDs eller förvärras, visas EGDS för att bestämma ytterligare taktik för patienthantering och möjligheten till ytterligare NSAID-behandling. Man bör också komma ihåg att det inte finns någon korrespondens mellan de kliniska manifestationerna av NSAID-gastropati och endoskopiska "fynd", därför är endoskopisk kontroll, särskilt i de tidiga behandlingsstadierna (de första 1-2 månaderna), en obligatorisk och adekvat metod för att förebygga allvarliga komplikationer.

NSAID-gastropati: hur man undviker det

Erosiva och ulcerativa lesioner i mag-tarmkanalen, som orsakas av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, utgör ett allvarligt medicinskt och socialt problem. Dessa inkluderar NSAID-gastropati, där slemhinnan i matsmältningsorganets övre del är skadad.

Varje dag tar NSAIDs över hela världen ett stort antal människor enligt statistiken över 30 miljoner. Dessa siffror kan emellertid inte betraktas som tillförlitliga, eftersom 2/3 av alla patienter köper dessa läkemedel i apotek utan recept och beaktas därför inte någonstans.

Personer med reumatoid artrit tar systematiskt NSAID, de står för cirka 70%. Mindre vanligt föreskrivs dessa läkemedel för artros, osteokondros, gikt, psoriasisartrit och andra kroniska smärtssyndrom.

Förberedande faktorer

Förekomsten av gastroduodenal skada när man systematiskt tar droger med antiinflammatorisk aktivitet är mycket hög. Samtidigt ökar risken för gastropati med nästan 4 gånger och risken för gastrointestinal blödning - med 9 gånger. Med gastroskopi detekteras erosion och ulcerativa defekter hos 50% av patienterna som tar NSAID.

NSAID-gastropati förekommer emellertid inte hos alla patienter. Vissa människor kan ta droger av denna grupp under lång tid utan några speciella hälsorisker, medan andra däremot använder ett visst antiinflammatoriskt läkemedel i en låg dos eller till och med kort tid, är benägna att utveckla erosiv och ulcerös skada på matsmältningsorganet. Därför identifieras faktorer i klinisk praxis vars närvaro hos en patient ökar risken för utveckling av gastropati:

1. Äldre ålder (65 år och äldre).
2. Tidigare överfört peptiskt sår.
3. Samtidiga sjukdomar (ischemisk hjärtsjukdom, arteriell hypertension, etc.).
4. Rökare.
5. Samtidigt intag av kortikosteroider, cytostatika, antiplateletmedel.
6. En lång behandling med NSAID i höga doser eller en kombination av läkemedel från denna grupp.

Utvecklingsmekanismer

Den direkta orsaken till NSAID-gastropati är den negativa effekten av droger av denna grupp på matsmältningen i mag-tarmkanalen.

Den huvudsakliga mekanismen för NSAID: s skadliga effekt är blockaden av enzymet cyklooxygenas. Det bör noteras att detta enzym har två isomerer, TSOG1 och TSOG2. Biverkningen av NSAID är associerad med den första av dem.

• TsOG2-blockad orsakar en antiinflammatorisk och analgetisk effekt, som ligger till grund för användningen av dessa läkemedel inom reumatologi och neurologi.
• Inhibering av utsöndring av TSOG1 leder till en minskning av syntesen av prostaglandiner i slemhinnan, vilket leder till en ökning av aggressiviteten hos magsaften och en försvagning av lokala skyddsfaktorer.

Med långsiktig NSAID-administrering aktiveras lipidperoxidering med ackumulering av fria radikaler i vävnader och syntesen av kväveoxid undertrycks, vilket också spelar en viktig roll vid utvecklingen av gastropati.

Kliniska manifestationer

I de flesta fall har erosioner och sår i magen eller tolvfingertarmen, som orsakas av NSAID, en asymptomatisk eller lågt symptomlös kurs. Detta beror på de analgetiska och antiinflammatoriska effekterna av sådana droger. Endast en del av patienterna söker medicinsk hjälp och klagar över:

Asymptomatiska former av denna patologi debuterar ofta från kliniken vid gastrointestinal blödning. De utvecklar kräkningar som kaffe grunder och svarta avföring. Detta åtföljs av hemodynamiska störningar med hypoxi och nedsatt blodtillförsel till vitala organ. Dessutom är dessa patienter ofta för sent för att söka medicinsk hjälp och fortsätter att ta NSAID-preparat på grund av blödning vilket ytterligare förvärrar situationen.

En annan lika allvarlig komplikation av latent kurs av NSAID-gastropati är perforering av såret med utveckling av akut peritonit.

diagnostik

Vid diagnos av NSAID-gastropati upptas en speciell plats genom endoskopisk undersökning av de övre delarna av matsmältningsröret. Det är denna diagnostiska metod som gör det möjligt att undersöka slidanet i matstrupen, magen och tolvfingret och identifiera patologiska förändringar där:

• hyperemi och ödem;
• Förekomst av punktblödningar, erosioner eller sår.

Med tanke på möjligheten till en asymptomatisk kurs av denna patologi, bör gastroskopi utföras på alla patienter som tar långvariga NSAID och har riskfaktorer minst en gång var sjätte månad (oftare om det behövs).

Detektering av defekter i slemhinnan i magen eller tolvfingret kräver en differentierad diagnos med:

• peptisk sår sjukdom;
• primär ulcerös form av cancer.

Detta tar hänsyn till arten och svårighetsgraden av klagomålen, sjukdomshistorien, uppgifterna om objektiv undersökning. För att klargöra diagnosen kan en ytterligare ultraljudsundersökning av bukorganen, beräknad eller magnetisk resonansavbildning förskrivas.

behandling

De viktigaste anvisningarna för NSAID gastropati behandling är:

1. Avbryta ett ulcerogent läkemedel (om möjligt) eller ersätta det med en annan, säkrare.
2. Utnämning av läkemedel som främjar läkning av sår och eliminering av patologiska symptom.

Först och främst, förskrivning av läkemedlet från gruppen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, tar doktorn hänsyn till sin säkerhet för patienten, fördelen ges till de läkemedel som har minimal effekt på magslemhinnan eller inte alls. Dessa läkemedel innefattar:

• selektiva COX-2-hämmare (Nimesulid, Meloxicam);
• högt selektiva blockeringsmedel COX-2 (alla Coxibs).

Sådana läkemedel ordineras till patienter med NSAID-gastropati, om behandlingen inte kan avbrytas.

Följande läkemedel används för att eliminera erosiva och ulcerativa lesioner:

1. Syntetiska analoger av prostaglandiner (Misoprostol, Enprostil).
2. Moderna antisekretoriska medel: protonpumpshämmare (omeprazol, rabeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol) och H2-histaminreceptorblockerare (ranitidin, famotidin).

Dessutom kan gastroprotektorer (De-Nol, Sukrat-gel) och beläggningsmedel (Almagel, Fosfalyugel) förskrivas.

Varaktigheten av behandlingen bestäms individuellt men är inte mindre än 4 veckor.

En lovande riktning för att lösa detta problem är syntesen av NSAID, berikad med kväveoxiddonor, som bör förhindra den ulcerogena verkan av dessa läkemedel. Ett sådant läkemedel existerar redan. Forskning om dess effektivitet och säkerhet fortsätter.

Sätt att förhindra NSAID-gastropati

Utvecklingen av metoder för förebyggande av NSAID-gastropati är en viktig riktning inom medicin. För att förhindra detta tillstånd eller åtminstone minska risken för dess utveckling är möjlig. De viktigaste områdena för förebyggande av läkemedelsrelaterad gastropati är:

1. Användningen av selektiva och starkt selektiva läkemedel från gruppen av NSAID.
2. Förskrivningen av dessa läkemedel i minsta effektiva doser och kortast möjliga kurs.
3. Taktik för att använda NSAID med undvikande av en kombination av två eller flera droger från denna grupp.
4. Övervakning av medicinsk behandling och rutinmässiga endoskopiska undersökningar.
5. Tar med sig läkemedel efter måltid.
6. Förbättring av NSAID-doseringsformer: rektala suppositorier, lösningar för parenteral administrering, fläckar (reducerar risken för gastropati endast under de första två behandlingsveckorna).
7. Förebyggande behandling med antisekretoriska läkemedel.

Vilken läkare att kontakta

Om en patient tar en aspirin-, diklofenak-, ibuprofen- eller liknande medicin länge, ska han regelbundet besöka en allmänläkare eller en gastroenterolog. Vid behov genomgår sådana patienter fibrogastroduodenoskopi (FGDS).

Om du inte uppmärksammar magsmärta vid användning av NSAID, ökar risken ytterligare:

• magsår;
• blödning från det;
• perforering i bukhålan med utveckling av peritonit.

Då behövs en akut kirurgisk operation.

slutsats

Patienter som tvingas på grund av sitt hälsotillstånd systematiskt ta NSAID ska informeras om eventuella komplikationer och åtgärder för att förhindra dem. Ofta har okontrollerad behandling med antiinflammatoriska läkemedel och patientens okunnighet om biverkningar och tecken på komplikationer oönskade konsekvenser.

Gastropatier orsakade av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel

För närvarande erkänns gastropati som en av de vanligaste allvarliga komplikationerna av terapi med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Uttrycket "NSAID-gastropati" föreslogs 1986 för att särskilja den specifika lesionen av magslemhinnan som uppträder vid långvarig användning av NSAID från det klassiska peptiska såret. Den utbredda användningen av NSAID (inklusive icke-receptbelagda läkemedel) å ena sidan och behovet av deras långsiktiga eller kontinuerliga användning å andra sidan orsakar spridningen av NSAID-gastropati. Data från senaste studier visar att erosiva och ulcerativa lesioner i övre magtarmkanalen noteras, enligt olika källor, hos 20-40% av patienterna som regelbundet tar NSAID. Vid åldern ökar förekomsten av duodenalsår hos 30% av patienterna som tar NSAID. Till exempel, för patienter med reumatoid artrit som tar långvarig NSAID, uppskattas risken för sjukhusvistelse eller dödsfall på grund av gastroenterologiska problem 1,3-1,6% per år vilket gör att vi kan överväga gastrointestinala komplikationer som en av de vanliga orsakerna till dödsfallet i denna sjukdom.

Den kliniska bilden av NSAID-inducerad gastropati präglas av en obalans mellan symptomen och svårighetsgraden av endoskopiska förändringar. Sålunda påvisas minimala förändringar i slemhinnan vid endoskopi hos ett antal patienter som rapporterar smärta eller känsla av tyngd i den epigastriska regionen, illamående, ibland kräkningar, halsbränna och andra dyspeptiska störningar. Tvärtom, i närvaro av flera erosioner och sår i magen och duodenalsåret, är NSAID-gastropati ofta asymptomatisk och därför finns risk för allvarliga komplikationer som blödning och perforation, som ofta är dödliga.

Huvudmekanismen för utveckling av erosiva och ulcerativa lesioner i matsmältningsslemhinnan är förenad med att blockera syntesen av prostaglandiner (PG) NSAID. Minskningen i syntesen av PG leder till en minskning av syntesen av slem och bikarbonater, som är huvudskyddande barriären i magslemhinnan mot aggressiva faktorer i magsaften. När du tar NSAID-läkemedel reduceras prostacyklin och kväveoxidnivåer, vilket påverkar blodcirkulationen i det submukosala mag-tarmkanalen negativt och skapar ytterligare en risk för skador på mage och duodenum i slemhinnan. Byte av balans mellan skyddande och aggressiva miljöer i magen leder till bildandet av sår och utveckling av komplikationer: blödning, perforering, penetration.

NSAID har förmågan i den sura magsmiljön att direkt penetrera cellerna i slemhinnan, störa slemhinnan-bikarbonatbarriären och orsaka omvänd diffusion av vätejoner och har sålunda en direkt "kontakt" skadlig effekt på ytepitelcellerna. I detta avseende är den speciella faran den så kallade. sura NSAIDs. En av huvudpunkterna i patogenesen av kontaktverkan hos NSAID kan vara blockeringen av epitelcellerna med mitokondrialenzym, vilket orsakar en störning av oxidativa fosforyleringsprocesser och leder till utvecklingen av en kaskad av nekrobiotiska processer i cellerna. Detta manifesteras av en minskning av mucosalcellernas motståndskraft mot de skadliga effekterna av syra och pepsin och en minskning av deras regenerativa potential.

Det finns flera faktorer som ökar risken för att utveckla magsår och deras komplikationer vid utnämning av NSAID. Dessa inkluderar: ålder över 65 år; en historia av peptisk sår sjukdom; stora doser och / eller samtidig administrering av flera NSAID; samtidig GCS-terapi; varaktighet av behandlingen Förekomsten av sjukdomen, som kräver långvarig användning av NSAID; kvinnligt kön rökning; alkoholintag; närvaron av H. pylori. Frekvensen av svåra komplikationer i mag-tarmkanalen är särskilt hög och når 9% inom 6 månader efter att läkemedlet tagits i patienter med flera riskfaktorer.

Risken för erosiva och ulcerativa lesioner i mag-tarmkanalen hos patienter som tar NSAID och glukokortikosteroider ökar således med 10 gånger. Den ökade möjligheten till komplikationer kan förklaras av GCS: s systemiska verkan: genom att blockera enzymet fosfolipas A2 inhiberar de frisättningen av arakidonsyra från fosfolipiderna av cellmembran, vilket leder till en minskning av bildandet av PG.

Den överväldigande majoriteten av fall av utveckling av allvarliga gastrointestinala komplikationer förekommer hos individer med riskfaktorer för NSAID-gastropati, därför visas de aktiva förebyggande åtgärder. Av avgörande betydelse är rationell användning av NSAID, med beaktande av egenskaperna hos den kliniska situationen och läkemedlets farmakologiska egenskaper. NSAID bör alltid ordineras i de minsta doser som krävs för att uppnå en terapeutisk effekt, eventuellt undvika kombinationer med läkemedel som kan öka risken för utveckling av gastrointestinala komplikationer (låga doser ASA, antikoagulanter, glukokortikosteroider).

Antisekretoriska läkemedel upptar för närvarande en central plats i förebyggandet av NSAIDs gastropati. De förenas med förmågan att undertrycka produktionen av saltsyra och pepsin på grund av effekten på magen hos parietala och obladochnye i magen. Sålunda minskar de skadliga effekterna av syra-peptisk faktor - huvudfaktorn för "aggression" i patogenesen av ulcerös-erosiv skada på slemhinnan i det övre GI-området. Användningen av antacida läkemedel och sukralfat som gastroprotektiva medel är inte lämpligt, eftersom deras effektivitet inte överstiger placebo-effekten. Detsamma gäller användningen av standarddoser av H2-blockerare för att förhindra förekomsten eller återkommande av sår och erosioner i magen, även om de signifikant minskar risken för utveckling av duodenal patologi. Och även om många års erfarenhet har visat att dessa är relativt lågtoxiska och säkra läkemedel (LS), "rebound syndrom" och långt ifrån fullständig blockering av magsekretion, tillåter de inte att användas som medel för att förhindra utvecklingen av NSAID-gastropatier. Och bara användningen av en relativt ny klass av läkemedel som direkt blockerar H +, K + -ATPase - protonpumpen i parietalcellen, till följd av de mest kraftfulla antisekretoriska effekterna, bidrar till effektiv behandling och förebyggande av NSAID-gastropatier. Dessa läkemedel gick in i läkarens arsenal relativt nyligen: den första protonpumpshämmaren (PPI), omeprazol, uppträdde 1988, sedan lansoprazol, pantoprazol och rabeprazol skapades. Esomeprazol (2000) var den senaste utvecklingen - IPP, som är en produkt av stereoselektiv syntesteknik och är en optisk monoisomer. PPI är bensimidazolderivat. De skiljer sig från varandra i strukturen hos radikalerna på pyridin- och bensimidazolringar. Verkningsmekanismen hos olika representanter för denna klass är densamma, skillnaderna är huvudsakligen relaterade till farmakokinetik och farmakodynamik.

IPP: er blockerar både basal och stimulerad magsekretion, i motsats till histamin H2-receptorblockerare, som undertrycker övervägande basal magsekretion. Efter avskaffandet av IPP behålls fullständig blockering av magsekretion i 7-10 dagar. Endast IPP kan i de flesta patienter tillhandahålla tillräckligt långvarig och långvarig undertryckande av magsekretion, vilket är nödvändigt för optimal behandling vid pH> 3,0 - pH> 5,0 i minst 16-18 timmar per dag.

En av företrädarna för den nya generationen IPP är pantoprazol (Controloc). Kontrolok är det enda läkemedlet från IPP som inte ingår i kända metaboliska vägar för interaktion med andra droger. Många patienter tillsammans med antisekretoriska läkemedel tar också andra droger. De allvarligaste konsekvenserna av polypragmasy är den ökade risken för biverkningar och interaktionen mellan de tagna läkemedlen. Så när du tar två droger är den potentiella risken för deras interaktion 6% och när du tar 5-50%. För att förhindra dessa negativa effekter (oavsett antalet samtidiga mediciner som tas) är det att föredra att ta läkemedlet, potentiellt svagt interagerande med andra läkemedel. I praktiken verkar skillnaderna mellan PPI i form av deras kliniska effekt vid motsvarande doser vara små. Därför blir deras individuella förmåga att ingå läkemedelsinteraktioner en viktig faktor som måste beaktas vid beslut om utnämning av läkemedel. I studier på friska frivilliga och patienter visade inga signifikanta metaboliska interaktioner i tillämpningen av pantoprazol i kombination med antacida, fenazon, koffein, karbamazepin, cinacalcet, klaritromycin, cyklosporin, diazepam, diklofenak, b-atsetildigoksinom, etanol, glibenklamid, natrium levotyroxin, metoprolol, naproxen, nifedipin, fördröjd frisättning, orala preventivmedel, fenprocoumon, fenytoin, piroxicam, takrolimus, theofi llinom eller warfarin.

Pantoprazol (Kontrolok) har en hög biotillgänglighet (77%), på grund av vilken den börjar med den första dosen, har en uttalad undertryckning av utsöndringen av saltsyra. Läkemedlet har en konstant linjär förutsägbar farmakokinetik. Detta möjliggör optimal behandling, vilket motsvarar sjukdomsgraden och patientens allmänna tillstånd. Kontrolok lång undertrycker bildandet av saltsyra, vilket gör det möjligt att minska dess utsöndring hela dagen. Läkemedlet har den längsta halvan av inhibering av utsöndringen av saltsyra (upp till 45,9 timmar) jämfört med omeprazol (upp till 27,5 timmar) och lansoprazol (upp till 12,9 timmar). Detta beror på dess specifika bindning till cysteinen som ligger i 822: e positionen, vilken nedsänktes i transportområdet hos magsyrapumpen. Förlängd (upp till 5 år) intag av Kontrolok (huvudsakligen i en dos av 40 eller 80 mg / dag) ökade tätheten av ECL-celler i magen av magen något eller måttligt. Kontrolok-tablettens dubbla skal, vars tillverkningsteknik är skyddad av ett europeiskt patent, ger en förutsägbar varaktighet, hög effektivitet och en optimal säkerhetsprofil vid varje mottagning.

Således måste läkaren ständigt väga riskerna och fördelarna med behandlingen vid förskrivning av NSAID och antiplatelet. Man bör komma ihåg att några NSAIDs, ASA, klopidogrel och andra antiplatelet-medel ökar risken för erosiva och ulcerativa skador i mag-tarmkanalen, liksom sannolikheten för ulcerös blödning och perforeringar. Utnämning av IPP minskar denna risk betydligt. Sunt förnuft och individuellt tillvägagångssätt till patienten är fortfarande viktiga vid utnämningen av NSAID-behandling.

Ekaterina Grishchenko, PhD., Läkare-Gastroenterolog

Gastropati associerad med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: patogenes, behandling och förebyggande (V. A. Isakov Institutionen för gastroenterologi MONIKI dem. MF Vladimirsky)

Under arbetstid (må, ons, fre: från 8:30 till 13:00, från 14:00 till 17:30, tis, tis: från 8:30 till 12:30, från 14:30 till 17:30).

För övriga frågor, kontakta InfoTechService på telefon: +7 (727) 222-21-01

Korrespondenter till fragmentet Lägg till ett bokmärke Visa bokmärken Lägg till en kommentar

Gastropati associerad med att ta icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: patogenes, behandling och förebyggande

Institutionen för gastroenterologi MONIKI dem. M.F. Vladimirsky

Bland receptbelagda läkemedel ordineras icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) oftare än läkemedel från andra grupper. Man tror att i utvecklade länder tar var sjunde invånare NSAID [3]. Den omfattande användningen av NSAID återspeglar den höga förekomsten av sjukdomar i leder och bindväv, liksom den ökande användningen av denna grupp av läkemedel för symptomatisk behandling av ryggsmärta, förkylning etc. Sedan 1970-talet har antalet NSAID ökat dramatiskt över hela världen. och deras dosformer, och många av dem har blivit OTC, vilket i sig också ledde till en kraftig ökning av konsumtionen.

De flesta oönskade effekterna av NSAID förekommer inom mag-tarmkanalen (erosion och sår). De allvarligaste komplikationerna är blödning och perforering, vilket huvudsakligen bestämmer dödligheten i samband med användningen av dessa läkemedel. I USA är mortaliteten från komplikationer av NSAID-terapi signifikant högre än från astma eller multipel myelom och ökar med ålder [14]. I Ryssland analyserades 989 fall av akut gastrointestinal blödning; 34,9% av dem var associerade med att ta NSAID [2]. I de flesta fall är sår och erosion lokaliserade i mage och tolvfingertarmen, men de kan utvecklas i alla delar av mag-tarmkanalen. Det anses att skador på mage och / eller duodenum vid NSAIDs inträffar hos ungefär en av fem patienter [15]. Det finns etablerade riskfaktorer för deras förekomst som gör verkliga förebyggande av dessa förändringar (tabell 1).

Riskfaktorer för skador på slemhinnan i magen och / eller duodenum när du tar NSAID

Ålder> 60 år. Sår eller blödning i historien. Behandling med glukokortikoider eller antikoagulantia. Höga doser av NSAID eller samtidig användning av flera droger. Samtidiga sjukdomar (CHD, etc.)

Varaktighet av NSAID-infektioner N. pylori Dyspepsi med tidigare NSAIDs Allvarlig reumatoid artrit med begränsad rörlighet Rökning

Oavsett lokaliseringen av sår i matsårets slemhinnor är mekanismerna för NSAID: s skadliga verkan desamma. De kan delas in i två kategorier: (1) beroende av hämning av cyklooxygenas (COX) och (2) oberoende av denna verkan av NSAID. Den andra kategorin innefattar den direkta effekten av läkemedlet på slemhinnan. Hämning av COX (de flesta NSAID-ämnen är inte selektiva, det vill säga undertrycka COX-1 och COX-2) leder inte bara till en minskning av inflammation på grund av undertryckandet av COX-2-aktivitet, men tyvärr till effekterna i samband med undertryckandet av COX-1. Det senare ger syntesen av prostaglandiner i magslemhinnan, som reglerar utsöndringen av skyddande slem och bikarbonater och fullt blodflöde. Faktum är att COX-1: s huvuduppgift är att skydda slemhinnan mot skador av aggressivt gastrisk innehåll. Vid behandling med selektiva COX-2-hämmare (celecoxib och andra) minskade frekvensen av skada på slemhinnan i mag-tarmkanalen flera gånger jämfört med det vid användning av icke-selektiva NSAID

NSAID-gastropati

NSAID-gastropati är en patologisk förändring i magslemhinnan som orsakas av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Sjukdomen manifesteras av "hungrig" eller nattlig smärta i epigastrium, illamående, halsbränna, flatulens. I hälften av fallen är symtomen på sjukdomen frånvarande eller milda. Diagnos av gastropati baseras på att identifiera förhållandet mellan patologiska symptom med början av NSAID, endoskopi data och gastrografi. Under behandling, om möjligt, avbryta NSAID, föreskriva H2-blockerare, protonpumpshämmare, prostaglandin E1-analoger. Med utvecklingen av komplikationer utförs kirurgi, vilket tyder på att blödningen stannar, suturerar defekten eller resektion i magen.

NSAID-gastropati

NSAID-gastropati (icke-steroidal gastropati) är en skada i övre mag-tarmkanalen, som utvecklas i närvaro av NSAID. Non-steroidala antiinflammatoriska läkemedel är den mest populära gruppen droger som används för att lindra inflammation och minska smärta i reumatologisk, kardiologisk och kirurgisk praxis. Under de senaste 10 åren har konsumtionen av nonsteroidala droger ökat med 3 gånger. Uttrycket "NSAID-gastropati" föreslogs första gången 1986 av den amerikanska forskaren S. Roth för att beteckna skada på magslemhinnan under NSAID-terapi, annat än defekter i peptisk sår sjukdom. Non-steroidal gastropati utvecklas hos 30% av patienterna som tar NSAID under lång tid. Den överväldigande majoriteten är äldre och senila personer.

Orsaker till NSAID-gastropati

Sjukdomen uppstår med kontinuerlig behandling med icke-steroida läkemedel i 4 veckor eller mer. Det finns ett antal ytterligare faktorer, vars närvaro ökar risken för gastropati. Dessa inkluderar:

• Ålderdom Hos patienter över 65 år, på grund av åldersrelaterade förändringar i mag-tarmkanalen (minskning av antalet sekretoriska celler, minskning av produktionen av saltsyra och magsymptom, minskning av motorfunktionen, atrofiska förändringar i magen i magen) ökar sannolikheten för att utveckla gastropati medan NSAID tas.
• Peptisk sår i historien. Acceptans av icke-steroida läkemedel har en negativ effekt på den komprometterade slemhinnan, vilket orsakar upprepade erosiva förändringar. Närvaron av Halicobacter pylori försvårar sjukdomsförloppet och orsakar bildandet av sårbildning.
• Hög läkemedelsbelastning (höga doser, långvarig behandling och / eller gemensam administrering av flera NSAID). Överstiger den rekommenderade dagsdosen ökar risken för gastropati 4 gånger. När kombinerat intag av olika NSAID-läkemedel sammanfattas biverkningar av läkemedel. Maximal risk för gastropati observeras under den första månaden av medicineringsanvändning. Då minskar sannolikheten lite. Detta fenomen kan förklaras av anpassningen av gastrointestinala slemhinna till verkan av NSAID.
• Kombinationen av NSAID med andra läkemedel. Den kombinerade användningen av NSAID och glukokortikosteroider ökar risken att utveckla gastrointestinala skador flera gånger. Om du tar NSAID med antikoagulant terapi ökar sannolikheten för erosiv blödning.
• Kön sex Enligt statistiken använder kvinnor oftare och inte alltid rättvist icke-steroidläkemedel (för menstruationsmuskler, huvudvärk mot bakgrund av trötthet och stress).
• Dåliga vanor Rökning och alkohol har en skadlig effekt på gastroduodenal slemhinna, vilket orsakar irritation och inflammation. Biverkningar i kombination med användning av NSAID ökar risken för erosiv-ulcerös förändring.

I modern gastroenterologi beräknas sannolikheten för sjukdomens uppkomst baserat på antalet riskfaktorer hos en patient som tar NSAID. Gradation bestämmer sannolikheten för bildandet av NSAID-gastropati och därtill hörande komplikationer. Det finns tre grader av risk:

1. Hög. Det föreslår förekomst av 2 eller fler riskfaktorer och / eller komplicerade magsår i det förflutna. Patienter rekommenderas att undvika förskrivning av NSAID. Vid behov bör icke-steroida läkemedel förskrivas med försiktighet: i minsta dosen, under "skyddskläder".
2. Måttlig. Med samtidig exponering för 1-2 riskfaktorer, med ett okomplicerat sår i historien. Vid förskrivning av NSAID ska patienterna få skyddande behandling.
3. Låg. Det innebär att riskfaktorer saknas. I detta fall kräver patienter inte utnämning av profylaktiska läkemedel.

patogenes

Moderna idéer om arten av utvecklingen av NSAID-gastropati baserat på cyklooxygenasteori. Verkningsmekanismen för icke-steroida läkemedel är att hämma enzymet cyklooxygenas (COX), vilket spelar en viktig roll vid syntesen av prostaglandiner (PG) - inflammatoriska mediatorer. Hämning av COX-produktion leder till en minskning av inflammation. Det finns 2 typer av enzym: COX-1 och COX-2. Den första påverkar syntesen av PG, som reglerar integriteten hos slemhinnan i matsmältningen, trombocytfunktionen och graden av njurblodflöde. Den andra deltar i syntesen av PG direkt i fokus av inflammation.

Den toxiska effekten av NSAID är förenad med icke-selektiv nedtryckning av växthusgaser. Om en minskning av COX-2-produktionen leder till minskad inflammation leder inhiberingen av COX-1 till försämring av slemhinnans mikrocirkulation och näring och en minskning av skyddsfunktionen, huvudsakligen i magen av magen. Förstöring av trofism leder till bildandet av uttryck och erosion. Den systemiska effekten av NSAID beror inte på hur droger tas (oral, parenteral, rektal). Under de första dagarna av medicinen utvecklas en lokal toxisk effekt på magslemhinnan. När oral användning av NSAID transformeras i den sura miljön i magen och går in i epitelcellerna, vilket orsakar deras förstöring. På platsen för cellskada bildades mikroerosion.

Symtom på NSAID-gastropati

De kliniska manifestationerna av sjukdomen är olika. I 40-50% av fallen är patologin asymtomatisk, och sjukdomen kan diagnostiseras vid komplikationsutvecklingsstadiet. I andra fall illamående, känsla av tyngd och smärta i den epigastriska regionen, flatulens, aptitlöshet. Smärtan uppstår på tom mage, ofta på natten. Observera skillnaden mellan resultaten av endoskopisk forskning och den kliniska bilden av sjukdomen. I ett antal patienter, i frånvaro av smärta och dyspeptiska symtom, noteras flera sår i magslemhinnan och omvänt hos patienter med svåra symptom finns det inga endoskopiska förändringar i slemhinnan.

komplikationer

Den vanligaste komplikationen av sjukdomen är blödning från sår. I avsaknad av nödhemostatiska åtgärder kan detta tillstånd leda till utveckling av hemorragisk chock och död. Sårperforering främjar penetrering av magsinnehåll i bukhålan, vilket leder till utveckling av peritonit. När toxiner träder in i blodet bildas allvarlig förgiftning. Förlängd peritonit med tecken på suppuration kan leda till penetration av patogena mikroorganismer i blodet och förekomst av sepsis.

diagnostik

På grund av variationen i symtom, skillnader i den kliniska och endoskopiska bilden av sjukdomen orsakar diagnosen NSAID-gastropati väldiga svårigheter. Vid diagnos är det lämpligt att genomföra följande studier:

1. Undersökning av gastroenterologen. En specialist efter att ha ifrågasatt och samlat anamnese avslöjar en tydlig koppling mellan utvecklingen av symtom på sjukdomen och starten av NSAID.
2. Övre endoskopi. EGD tillåter att bestämma lokaliseringen och svårighetsgraden av erosiv process, antalet sår och tillståndet i gastrointestinala slemhinna. NSAID-inducerad erosion kännetecknas av övervägande antral lokalisering, liten storlek, brist på inflammatoriska förändringar och histologiska tecken på gastrit. Under studiens gång utförs en biopsi av sår och erosioner för morfologisk forskning. Med utvecklingen av en liten blödande endoskopi utför kirurgisk hemostas.
3. Röntgen i magen i kontrast. Används när det är omöjligt att utföra EGD. För det bästa resultatet utförs dubbel kontrast, med hjälp av vilken en slemhinnefel visualiseras i form av en kontrastplåster i magsväggen.
4. Laboratorieundersökningar. De spelar en mindre roll i diagnosen gastropati. Om du misstänker en infektion med Helicobacter, testas detektion av bakterier (ELISA, PCR, biopsiforskning, etc.). För att utesluta blödning, utför fekal ockult blodanalys. pH-metry gör det möjligt att bestämma surhetsgraden i magsaften och upptäcka aggressiva riskfaktorer.

Differentiell diagnos av patologi utförs med magsår. Nonsteroid gastropati påverkar ofta det övre magtarmkanalen och, till skillnad från klassisk GAB, förekommer hos äldre. Sjukdomen är differentierad från maligna tumörer i magen, Zollinger-Ellison syndromet. Att utesluta samtidig patologi i levern, bukspottkörteln, gallblåsan, en buk ultraljud utförs.

Behandling av NSAID-gastropati

Behandlingen av sjukdomen syftar till epitelisering av erosiv-ulcerös defekt, korrigering av NSAID-terapi, förebyggande av komplikationer av sjukdomen. Först och främst är det nödvändigt att lösa frågan om att avbryta ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel. Om denna möjlighet existerar visas patienten av andra och tredje generations H2-receptorblockerare. Om det inte går att avbryta NSAID-läkemedel, skrivs protonpumpshämmare (PPI) till patienten. Terapi utförs kontinuerligt i 1-2 månader. För förebyggande och behandling av prostaglandin E1 används analoger som besitter cellskyddande aktivitet, ökande slem i magen, inhibera nattlig och stimulerad (mat, histamin) sekretion. Vid identifiering av Helicobacter pylori utförs utrotningsterapi med antibakteriella läkemedel.

Vid komplikationer (blödning, perforering) utförs kirurgisk ingrepp. För att sluta blöda endoskopiska hemostatiska åtgärder utförs med samtidig parenteral administrering av koaguleringsmedel. Vid massiv blödning utförs stora ulcerativa defekter, sårperforering, excision och suturering av defekten, gastrektomi, gastroenterostomi.

Prognos och förebyggande

Med korrekt användning av NSAID, tidig identifiering av riskfaktorer och genomförande av medicinsk förebyggande av gastropati är prognosen för sjukdomen gynnsam. Okontrollerat intag av icke-steroida läkemedel, en lång tid av sjukdomen med utveckling av komplikationer kan orsaka allvarliga livshotande effekter (peritonit, sepsis). Förebyggande av icke-steroida gastropati innefattar att identifiera och minska antalet riskfaktorer, varvid endast NSAID-läkemedel används på recept. Vid användning av NSAID bör preferens ges till selektiva läkemedel, som huvudsakligen blockerar COX-2. Patienter med erosiv förändrad slemhinna måste genomgå endoskopisk undersökning av mag-tarmkanalen var sjätte månad.

Medicin 2.0

kategorier

Gastropatier orsakade av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: patogenes, förebyggande och behandling

Gastropati är känd som en av de vanligaste allvarliga komplikationerna av behandling med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). I nästan 100% av fallen leder NSAID till utvecklingen av akut gastrit en vecka efter starten av behandlingen.

Uttrycket "NSAID-gastropati" föreslogs 1986 för att särskilja den specifika lesionen av magslemhinnan som uppträder vid långvarig användning av NSAID från det klassiska peptiska såret. NSAID-gastropati kan manifestera sig inte bara i dyspepsi och smärtsymtom, men också dolda, potentiellt dödliga fenomen - perforeringar, sår, blödning. I motsats till den klassiska magsårssjukdomen påverkar NSAID-gastropati ofta inte tolvfingertarmen, men den övre delen av mag-tarmkanalen (GIT) och utvecklas vanligtvis hos äldre i stället för hos unga patienter. Gastroskopi avslöjar erytem, ​​diffus erosion och mikroblekning samt kraterssår.

Även om den absoluta frekvensen av svåra komplikationer av ulcerösa lesioner i magen och duodenum (perforering, blödning) vid användning av "standard" NSAID är låg (0,1-4% per patient / år), utgör de ett allvarligt medicinskt och socialt problem på grund av den omfattande användningen av NSAID i klinisk praxis. Det bör betonas att det inte finns någon tydlig koppling mellan de kliniska manifestationerna, endoskopiskt detekterade sår och svåra komplikationer. Dessutom verkar det som att hos patienter utan kliniska manifestationer detekteras ulcerösa lesioner i magen under endoskopi med samma frekvens eller ännu oftare än hos patienter med dessa effekter. Därför bör läkaren, när man väljer NSAID, ägna mer uppmärksamhet inte bara till patientklagomål, men också till riskfaktorer för allvarliga komplikationer.

Data från senaste studier visar att erosiva och ulcerativa lesioner i övre magtarmkanalen noteras, enligt olika källor, hos 20-40% av patienterna som regelbundet tar NSAID. En enskild eller långvarig användning av NSAID i 12-30% av fallen leder till utveckling av magsår och i 2-19% av fallen - duodenalsår. Vid åldern ökar förekomsten av duodenalsår hos 30% av patienterna som tar NSAID.

Även med små profylaktiska doser av aspirin (för hjärtsjukdom - CHD) ökar antalet sårblödningar avsevärt. I Storbritannien är antalet blödningar hos patienter med IHD som tar profylaktiska doser av aspirin cirka 3,500 fall per år.

I allmänhet uppgår komplikationerna av NSAID-inducerad gastropati-blödning, perforering av sår och deras kombination enligt amerikanska forskare till cirka 70 000 fall per år och ungefär var tionde person med liknande komplikationer dör.

Den utbredda användningen av NSAID (inklusive icke-receptbelagda läkemedel) å ena sidan och behovet av långvarig eller kontinuerlig användning å andra sidan bestämmer spridningen av NSAIDs gastropati. Till exempel, för patienter med reumatoid artrit som tar långvarig NSAID, uppskattas risken för sjukhusvistelse eller dödsfall på grund av gastroenterologiska problem 1,3-1,6% per år vilket gör att vi kan överväga gastrointestinala komplikationer som en av de vanliga orsakerna till dödsfallet i denna sjukdom.

Erosiva och ulcerösa lesioner i mage och tolvfingertarm (åtföljd av dyspepsi eller asymptomatisk) detekteras under endoskopi hos nästan 40% av patienterna som tar långvarig NSAID. Enligt A.E. Karateyev, V.A.Nasonova (2000), var frekvensen av erosiv-ulcerös förändring hos patienter som observerades vid Rheumatologiska institutets klinik vid den ryska akademin för medicinsk vetenskap och som tog NSAID vid tidpunkten för gastroskopi 33,8%. Naturligtvis är allvarliga komplikationer associerade med lesioner av gastroduodenal slemhinna mycket mindre vanliga. Acceptans av NSAID med 2,7 gånger ökar risken för allvarliga gastroenterologiska komplikationer, vilket är orsaken till sjukhusvård på sjukhuset. Enligt M.Langman et al. (1994), NSAID och aspirin ökar risken för ulcerös blödning med 3,5 respektive 3,1 gånger.

Algoritm för att förskriva NSAID och övervaka deras användning för att förhindra komplikationer av behandling och deras tidiga detektion.

Den kliniska bilden av NSAID-inducerad gastropati präglas av en obalans mellan symptomen och svårighetsgraden av endoskopiska förändringar. Sålunda påvisas minimala förändringar i slemhinnan vid endoskopi hos ett antal patienter som rapporterar smärta eller känsla av tyngd i den epigastriska regionen, illamående, ibland kräkningar, halsbränna och andra dyspeptiska störningar. I motsats härtill är i många fall erosionella, och det finns risk för allvarliga komplikationer som blödning och perforation, vilket ofta leder till dödsfall i närvaro av flera erosioner och sår i magen och duodenalsåret. NSAID-gastropati är så symptomatisk. Varje patient som tar NSAID kan utveckla gastroduodenala komplikationer.

Förekomsten av klagomål från mag-tarmkanalen tillåter oss inte alltid att tala om utvecklingen av erosiv-ulcerös förändring av slemhinnan. Cirka 30-40% av patienterna som får långsiktig (mer än 6 veckors) NSAID-behandling visar dyspepsi symptom som inte korrelerar med data som erhållits vid endoskopisk undersökning: upp till 40% av patienterna med erosiv-ulcerativa förändringar i slemhinnan i det övre gränsvärdet uppvisar inga klagomål och tvärtom upp till 50% av patienter med dyspepsi har ett normalt slemhinna.

Den huvudsakliga mekanismen för utveckling av magsår och duodenalsår är förenat med att blockera syntesen av prostaglandiner (PG) NSAID. Minskningen i syntesen av PG leder till en minskning av syntesen av slem och bikarbonater, som är huvudskyddande barriären i magslemhinnan mot aggressiva faktorer i magsaften. Enligt våra uppgifter minskar användningen av NSAID-nivåer nivån av prostacyklin och kväveoxid, vilket negativt påverkar blodcirkulationen i det submukosala mag-tarmkanalen och skapar en ytterligare risk för skada på magslemhinnan och duodenalsår. Byte av balans mellan skyddande och aggressiva miljöer i magen leder till bildandet av sår och utveckling av komplikationer: blödning, perforering, penetration.

Riskfaktorn är den kombinerade användningen av NSAID och glukokortikosteroider (GCS). Risken för erosiva och ulcerativa lesioner i mag-tarmkanalen hos sådana patienter ökar 10 gånger. Den ökade risken för komplikationer kan förklaras av kortikosteroidernas systemiska verkan: genom att blockera enzymet fosfolipas A2 inhiberar de frisättningen av arakidonsyra från fosfolipiderna av cellmembran, vilket leder till en minskning av bildandet av PG.

Tillsammans med huvudet finns ett antal riskfaktorer. Till exempel har det förekommit en ökning av frekvensen av gastrisk blödning hos patienter som tar NSAID i kombination med serotoninåterupptagshämmare och förmodligen kalciumkanalhämmare.

Risken för gastroenterologiska biverkningar i viss utsträckning beror på typen av NSAID. Läkemedel som lika hämmar COX-1 och COX-2, mer selektiva för COX-2 än COX-1 och speciellt specifika COX-2-hämmare, är mindre benägna att orsaka gastrointestinala lesioner, inklusive svåra komplikationer än andra NSAID. Det är dock nödvändigt att komma ihåg att att selektiva COX-2-hämmare bara minskar och utesluter inte risken för NSAID-gastropati. Samtidigt minskar selektiva COX-2-hämmare inte risken för NSAID-enteropati och har en negativ effekt på kardiovaskulärsystemet.

NSAID: s negativa inverkan på njurarnas och cirkulationssystemets funktion är också karakteristiska för äldre och äldre, särskilt de som lider av sjukdomar i hjärt-kärlsystemet och njurarna. I allmänhet förekommer dessa komplikationer hos ungefär 1-5% av patienterna och kräver ofta behandling av patienter. Risken för förvärring av hjärtsvikt (CHF) hos de som tar NSAID är 10 gånger högre än för dem som inte tar dessa läkemedel. Att ta NSAID: er fördubblar risken för sjukhusvistelse i samband med en förvärmning av CHF. I allmänhet är risken för cirkulationsnedbrytning hos äldre patienter med "dold" CHF i samband med ett nyligen NSAID-intag ungefär samma som för svåra gastrointestinala komplikationer.

Mekanismen för utveckling av ulcerativa erosiva lesioner av slemhinnan i mag-tarmkanalen som uppträder när man tar NSAID-preparat förstås inte fullständigt. Beredningarna av denna grupp har förmågan i den sura magsmiljön att direkt penetrera cellerna i slemhinnan, bryta slemhinnan-bikarbonatbarriären och orsaka omvänd diffusion av vätejoner och utövar således en direkt "kontakt" skadlig effekt på cellerna i epitelet. I detta avseende är de så kallade sura NSAID: erna särskilt farliga.

En av huvudpunkterna i patogenesen av kontaktverkan hos NSAID kan vara blockeringen av epitelcellerna med mitokondrialenzym, vilket orsakar en störning av oxidativa fosforyleringsprocesser och leder till utvecklingen av en kaskad av nekrobiotiska processer i cellerna. Detta manifesteras av en minskning av mucosalcellernas motståndskraft mot de skadliga effekterna av syra och pepsin och en minskning av deras regenerativa potential.

Individuella farmakodynamiska egenskaper hos NSAID är också viktiga. Olika droger från denna grupp har olika effekter på förhållandet mellan COX-isoenzymernas aktivitet. Mot bakgrund av användningen av droger som i större utsträckning blockerar COX-1, såsom piroxicam och indometacin, utvecklas gastropati signifikant oftare än vid användning av läkemedel som blockerar COX-2 mer selektivt och i mindre utsträckning COG-1, såsom voltaren och ibuprofen.

Det finns flera faktorer som ökar risken för att utveckla magsår och deras komplikationer vid utnämning av NSAID. Dessa inkluderar: ålder över 65 år; en historia av peptisk sår sjukdom; stora doser och / eller samtidig administrering av flera NSAID; samtidig GCS-terapi; varaktighet av behandlingen Förekomsten av sjukdomen, som kräver långvarig användning av NSAID; kvinnligt kön rökning; alkoholintag; närvaron av H. pylori.

Könssjuka är en av riskfaktorerna, eftersom det visat sig att kvinnor är mer känsliga för NSAID. Hög risk för komplikationer hos kvinnor kan också vara förknippad med ökad, men inte alltid motiverad, användning av NSAID (huvudvärk, premenstruellt syndrom, etc.).

Förekomsten av alla riskfaktorer ökar signifikant incidensen av allvarlig NSAID-gastropati. Andra riskfaktorer för ökad "toxicitet" av droger i denna grupp är att de tar höga doser eller tar flera NSAID-läkemedel, tar NSAID tillsammans med kortikosteroider, acetylsalicylsyra eller warfarin.

Dosen och varaktigheten av NSAID är bland de bestämda riskfaktorerna för utveckling av gastroduodenala sår och deras komplikationer. En hög risk för sår uppträder vid långvarig behandling men är högst under den första månaden då läkemedlet tas. Riskreduktionen förklaras vidare, tydligen genom anpassningsmekanismer, varigenom gastroduodenal slemhinna förvärvar förmågan att motstå skadliga verkan av NSAID.

Frekvensen av svåra komplikationer i mag-tarmkanalen är särskilt hög och når 9% inom 6 månader efter att läkemedlet tagits i patienter med flera riskfaktorer.

Rollen av H. pylori-infektion som en riskfaktor för NSAID-inducerad gastrointestinala skador är tvetydig och kräver ytterligare förtydligande. H. pylori finns hos de flesta patienter med NSAID-inducerad gastropati, men deras negativa effekt och NSAID på magslemhinnan kan inte betraktas som synergistiska. Frågan om behovet av klassisk utrotningsterapi hos patienter med "medicinska" sår är fortfarande öppen.

Den klassiska studien av F. Chan et al. visade att antihelicobacter behandling kan minska risken för att utveckla NSAID-inducerad gastropati. De uppgifter som författarna presenterade kritiserades senare (i synnerhet frågan om lagligheten av att inkludera vismutberedningar i det använda systemet, som utöver den antihelicobakteriska effekten utövar en signifikant gastro-skyddande effekt) men de var utgångspunkten för att utföra ny forskning under svårare förhållanden.

Detta är den europeiska studien HJÄLP NSAI, som utvärderar effektiviteten av utrotning av H. pylori som ett sätt att förebygga återfall av NSAID-inducerade sår och erosioner i mag-tarmkanalen. Det visade sig att frekvensen av återkommande sår och erosioner hos patienter efter en behandling med antihelicobacter-behandling inte var lägre med fortsatt NSAID-administrering än hos patienter som endast fick behandling med grundläggande antisår (omeprazol).

För behandling och förebyggande av NSAID-gastropatier användes nästan alla viktiga moderna anti-sårläkemedel (omslutande antacida läkemedel, vismutsalter, sukralfat, prostaglandinsyntetiska analoger, antisekretoriska läkemedel) med olika effekter. Av grundläggande betydelse är frågan om effektiviteten av fullständig avskaffande av NSAID i samband med läkning av erosioner och sår som har utvecklats under behandling med dessa läkemedel. För närvarande finns det bevis för att fullständig avskaffande av NSAID inte leder till helande av NSAID-inducerade sår hos de flesta patienter (cirka 60%). Frekvensen av läkning av erosioner och sår i denna situation överskrider inte frekvensen av sårläkning hos patienter med magsår, som får placebo som behandling (cirka 40%).

Det finns emellertid också den motsatta åsikten att fullständig eliminering av droger leder till en fullständig "bot" av NSAID-gastropatier. Det är fortfarande oupplöst frågan om lämpligheten att ändra formen av NSAID som tas när en patient har sår-erosiv skada på gastrointestinala slemhinna (byte till intramuskulär eller enteral, i form av suppositorier, införandet av dessa läkemedel). Baserat på patogenesen av NSAID-gastropati verkar det som om det inte finns någon signifikant relation mellan metoden att ta drogen - oral, intramuskulär eller per rektum - och frekvensen av utveckling av ulcerös-erosiv lesion. Om du tar NSAID efter en måltid med en tillräcklig mängd vätska, speciellt när du använder inkapslade former, minskar sannolikheten för kontaktirritation av dessa läkemedel avsevärt.

Den viktigaste ulcerogena effekten av NSAID bestäms av deras systemiska verkan, som uppträder efter absorption i blodet. Samtidigt finns det ingen signifikant skillnad i hur läkemedlet kom in i patientens kropp. Det finns rapporter om möjligheten att utveckla ulcerativa erosiva lesioner i matsmältningsslemhinnan med parenteral eller enteral användning av NSAID.

Men hittills i många riktlinjer rekommenderas att vid identifiering av denna patologi en förändring av användningen av NSAID som en av de viktigaste terapeutiska åtgärderna. Det verkar som om detta tillvägagångssätt inte är utan nackdelar. Således kan perioden för intramuskulär administrering av NSAID inte vara länge och patienten efter behandling av anti-ulcusbehandling måste återvända till oral administrering av dessa läkemedel, d.v.s. Villkor för utveckling av gastropati kommer att skapas igen. Med långvarig användning av rektala former (som förresten skapar ett antal olägenheter för patienten) kan en tjocklek i tjocktarmen utvecklas.

Ej absorberbara antacida läkemedel (almagel, fosfalugel, gastal, maalox, topaal, Maysigel, etc.) som länge har använts i NSAID och som ofta används i gastroenterologisk praxis har också visat sig vara tillräckligt effektiva (64%) som ett terapeutiskt medel. En obekväm behandling (4 gånger om dagen) är en av biverkningarna som är förstoppning (vilket är särskilt viktigt för medelålders och äldre kvinnor, som ofta lider av förstoppning och utgör ett betydande kontingent hos patienter med reumatiska sjukdomar), nedsatt absorption av NSAID och andra läkemedel, omöjligheten med profylaktisk administrering på grund av utvecklingen av långvarig kontinuerlig osteoporos på grund av bindningen av fosforsalter och utseendet av berusning med aluminiumsalter gör deras användning som läkemedel för monoterapi inte znym.

Sukralfat rekommenderas för behandling och kortvarig profylax av NSAID-gastropatier. Det rapporterades om dess filmbildande, anti-peptiska och cytoprotektiva egenskaper. Studier har dock visat sin låga effekt, jämförbar med placebo-effekten. Förekomsten av magsår på grund av profylaktisk administrering av sukralfat hos patienter som får NSAID är nästan lika med incidensen av magsår hos patienter i samma grupp som inte får någon profylax (10-15%). Dessutom kräver behandling med detta läkemedel att det tas 3-4 gånger om dagen, och det är, som andra aluminiumpreparat, olämpligt för långvarig användning.

Preparat av kolloidalt subcitrat och vismut-subgallat (de-nol, tribimol, bismofalk, ventrisol) används framgångsrikt vid behandling av magsår. Förutom egenskaperna hos bindemedlet och det filmbildande medlet har de en baktericid effekt mot H. pylori. Men deras användning för behandling av NSAID-gastropati som en monoterapi är osannolikt att vara motiverad, med tanke på Campylobacters tvivelaktiga roll vid utvecklingen av denna patologi, den höga kostnaden för droger, desto större sannolikhet för berusning med vismutsalter vid långvarig användning av vismuthaltiga läkemedel.

Misoprostol (en syntetisk analog av PGE) är för närvarande ett av de vanligaste och mest använda läkemedlen för behandling och förebyggande av NSAID-gastropatier. Dess huvudsakliga farmakologiska verkan är förknippad med en cytoprotektiv effekt mot gastrointestinal slemhinna och med undertryckandet av saltsyraproduktionen. Avancerade multicenterstudier genomförda de senaste åren har visat signifikant effekt (upp till 80%) av detta läkemedel. Dess terapeutiska och profylaktiska effekt vid ulcerös-erosiv lesioner i det övre GI-området som är associerat med NSAID-administrering är jämförbar eller, enligt vissa data, lika med effekten av ett av de mest kraftfulla moderna anti-ulcerande läkemedlen, omeprazol. Med tanke på dess förebyggande effekt har misoprostol föreslagits för användning tillsammans med NSAID som en del av komplexa läkemedel (artrotec).

Emellertid saknar detta läkemedel några negativa egenskaper som begränsar användningen. Först och främst handlar det om ett stort antal biverkningar som uppstår vid användning av misoprostol - diarré, dyspeptiskt syndrom och manifestationer av systemisk vasoplegi (lägre blodtryck, ansiktsspolning, huvudvärk). Biverkningsfrekvensen vid behandlingen med detta läkemedel (upp till 25%) överstiger således signifikant frekvensen av biverkningar som noteras vid användning av andra anti-ulcerande läkemedel som används vid NSAID-inducerad gastropati (H2-blockerare och protonpumpshämmare) - 10-12%. Också viktigt är behovet av att ta misoprostol 4 gånger om dagen och dess höga kostnader. Detta bestämmer kanske den mycket begränsade användningen av detta otvivelaktigt effektiva läkemedel i en bred terapeutisk praxis.

Författarna till studien, som studerade långtidsanvändningen av anti-sårläkemedel i Storbritannien, noterade att, trots den omfattande användningen av NSAID, av de undersökta 60 tusen patienterna, tog misoprostol endast 2 patienter under lång tid.

Antisekretoriska läkemedel upptar för närvarande en central plats i förebyggandet av NSAIDs gastropati. De förenas med förmågan att undertrycka produktionen av saltsyra och pepsin på grund av effekten på magen hos parietala och obladochnye i magen. Sålunda minskar de skadliga effekterna av syra-peptisk faktor - huvudfaktorn för "aggression" i patogenesen av ulcerös-erosiv skada på slemhinnan i det övre GI-området.

Denna grupp innefattar H2-blockerare av histaminreceptorer (ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin, etc.) och K-Na ATPas-blockerare, "protonpumpen" (omeprazol (gastrozol) lansoprozol, kloeprozol, esomeprazol etc.).

Den kraftfulla undertryckningen av syra-peptisk faktor har gjort dessa läkemedel till ett av de viktigaste verktygen för terapeutisk behandling av gastrointestinal blödning och förebyggande av blödning och perforering av sår. Dessa egenskaper bestämde den utbredda användningen av antisekretoriska läkemedel för behandling och förebyggande av erosiva och ulcerativa lesioner i det övre GI-området när de tar NSAID.

I två kontrollerade studier på långvarig profilatika och behandling av NSAID-gastropati visade sig övertygande fördelarna med IPP. Studien ASTRONAUT (1998, n = 535) noterade fördelen med omeprazol för förebyggande av NSAID-gastropatier jämfört med ranitidin.

OMNIUM-studien (1998, n = 935): bekräftade effektiviteten av omeprazol, avsaknaden av misoprostols primacy vid förebyggande av NSAID-gastropati, medan omeprazol tolererades bättre av patienter, stoppade dyspepsi bättre och patienter som tog omeprazol behövde inte att det skulle avbrytas på grund av utvecklingen fenomen.

Men långvarig användning av läkemedel som undertrycker gastrisk sekretorisk aktivitet väcker ett antal frågor. Signifikant försvagande magsekretion och ökande intragastriskt pH, kan de orsaka nedsatt matsmältning och potentiellt orsaka atrofi i magslemhinnan, vilket framgår av den kliniska bilden av dyspeptiskt syndrom. En långvarig ökning av pH försvagar å ena sidan barriären för den patogena och betingade patogena floran som kommer in i mag-tarmkanalen. Hållbar nedtryckning av gastrisk sekretion å andra sidan orsakar hypergastrinemi, vilket är fylld med förekomsten av dis- och metoplastiska processer i magsepiteln (mot bakgrund av kronisk inflammation) tills utvecklingen av adenokarcinom.

En god profylaktisk effekt, ett lämpligt schema av terapeutisk och profylaktisk användning, gjorde emellertid drogerna i dessa grupper bland de mest lovande för behandling och förebyggande av ulcerativa erosiva lesioner i det övre GI-området, utvecklat på bakgrund av NSAID.

NSAID-gastropati förebyggande strategi baseras på förekomst av riskfaktorer hos patienter. Om de är tillgängliga krävs gastroprotektion. Hos patienter utan riskfaktor är det nödvändigt att noggrant övervaka symptomen på dyspepsi, när de uppstår, börja ta gastroprotektorer utan att vänta på utvecklingen av allvarliga symptom på NSAID-gastropati (figur).

Behandling av NSAID-gastropati utförs enligt de system som traditionellt används för behandling av magsår. För det första annulleras den NSAID som används. För det andra, i närvaro av HP-infektion utförs utrotning; och för det tredje ordineras traditionella antisekretoriska läkemedel, till exempel omeprazol 20 mg, 2 gånger dagligen i 14-21 dagar. Effektiviteten av behandlingen utvärderas i enlighet med dynamiken i kliniska symptom, med obligatorisk bekräftelse av endoskopisk undersökning.