Processerna för ackumulering och frisättning av gall i matsmältningssystemet sker regelbundet i en hälsosam person. Med allvarliga brott i gallblåsan stagnerar gallresektionen, ackumuleras i överskott av volymen eller övermättas med kolesterol. Ett av de vanligaste organs patologier är dyskinesi eller dysfunktion.
Gallblåsa dysfunktion är förknippad med nedsatt kontraktilitet. Sjukdomen upptar en ledande ställning bland annat kränkningar av gallsystemet. Vuxna och barn lider av dyskinesi, men kvinnor med låg kroppsmassa är i fara.
klassificering
Patologi fortsätter i 2 versioner:
- hypokinetisk typ dyskinesi - organets kontraktilitet minskar, gallan strömmar ständigt in i duodenum;
- hyperkinetisk typ dyskinesi - gallblåsans motilitet accelereras, gallan kommer in i tolvfingret med avbrott.
En annan klassificering är förknippad med den etiologiska faktorn eller arten av förekomsten av sjukdomen. Från denna position uppdelas gallblåsans dysfunktion i primär och sekundär. På grundval av lokaliseringen av sjukdomen isoleras gallisk dyskinesi och dyskinesi hos Oddi sfinkteren direkt.
skäl
Skälen som leder till en brytning mot gallblåsans rörlighet, som ofta är förknippade med anatomiska egenskaper - midjan i ett organs hålrum och böjningar orsakar stagnation. Andra faktorer som framkallar dyskinesi inkluderar:
- hormonell obalans hos kvinnor under graviditeten, klimakteriet;
- tar hormonella preventivmedel
- dålig näring på bakgrund av strikta och frekventa dieter;
- missbruk av fet, salt, rökt, kryddig mat;
- bristande överensstämmelse med kosten, långa mellanrum mellan måltiderna
- genetisk predisposition;
- övervikt;
- sjukdomar i nervsystemet
- helminthic invasions;
- stillasittande livsstil.
Bakgrundssjukdomar, vars närvaro ökar sannolikheten för gallstörning, är akut och kronisk gastrit, pankreatit, hepatit, levercirros, gallstenssjukdom.
Klinisk bild
Ett typiskt tecken som indikerar gallblåsa dysfunktion är smärt syndrom. Smärta i dyskinesi är paroxysmalt av naturen, lokaliseringen är på höger sida, under revbenen. Anfallen är långa, från 20 minuter och längre. Sårets art beror på formen av dysmotilitet:
- med dysfunktion av hypotonisk typ, är smärtan inte uttryckt intensivt, men är värkande i naturen; obehag ökar med förändring av kroppsställning;
- För dysfunktion av hypermotortyp uppträder akut smärta (gallkolik), som uppträder 1-1,5 timmar efter att ha ätit mat; Det finns en bestrålning av smärta i vänster axel eller vänster övre bröstkorg.
Andra tecken som indikerar närvaron av hypotyroid-typ gallisk dysfunktion inkluderar:
- biverkningar av illamående, ofta komplementerad av kräkningar med inklusion av gallsekretion;
- böjda med bitter smak;
- minskad aptit
- svullnad och gasbildning
- förstoppning eller diarré.
För discohesion med hypermotor kurs karakteriserad av andra manifestationer:
- ökad svettning;
- irritabilitet (i hypertonisk typ av IRR);
- ihållande illamående
- tyngd i den epigastriska regionen
- hjärtklappning.
Ofta hos patienter med dyskinesi uppstår gulsot på grund av stagnation av gallan. Samtidigt blir avföring färglöst och urinen mörknar och ölfärgen ökar. Med långvarig dyskinesi ökar sannolikheten för att utveckla kolecystit. Detta kan indikera oroliga symtom i form av frekventa avföring, feber och måttlig smärta på höger sida under revbenen.
Kurs av patologi hos barn
Dysfunktion uppträder också hos barn, främst hos ungdomar. Hos barn fortsätter dyskinesi ofta på ett blandat sätt, då gallblåsans motilitet är instabil - perioder med överdriven kontraktilitet ersätts av tröga, svaga sammandragningar. Orsakerna till dysfunktion i barndomen är förknippade med medfödda defekter i organ, nerverna, förekomst av IRR, men oftare är utlösande faktor dålig näring och fel inställning till organisationen:
- tvinga matning;
- övermålning, vilket skapar överbelastning på matsmältningssystemet;
- brist på fiber i kosten;
- tidigare introduktion till "vuxen" mat, inklusive sen introduktion av kompletterande livsmedel till spädbarn.
Dyskinesi hos barn är primär och sekundär. Primär dysfunktion uppträder hos ett barn med diencephalsyndrom, neuros, vegetativ-vaskulär dystoni, psykosomatisk syndrom och andra CNS-patologier. Sekundär dyskinesi bildas som en komplikation av parasitiska och tarminfektioner, kronisk enterokolit, kolangit.
Den kliniska bilden hos ett barn med dyskinesi är identiskt med symptomen hos vuxna - smärta, dyspepsi. Dessutom uttalas ångest och en dålig natts sömn läggs till, särskilt hos barn i förskoleåldern. Spädbarn med DZHVP blir ofta inte viktiga i normen och lider av hypotrofi på grund av minskad aptit och dålig matsmältning.
diagnostik
Undersökning för misstänkt gallblåsa dysfunktion är komplex. I det inledande skedet konstaterar gastroenterologen patientens klagomål, matvanor och livsstil, historien om kroniska patologier i mag-tarmkanalen. Under diagnosen är det viktigt att skilja dyskinesi med andra sjukdomar i gallsystemet.
Från laboratorieundersökningar som indikerar ett blodprov för biokemi. Med hjälp av detta skiljer sig galldysfunktion från liknande sjukdomar i kliniken. Karaktäristiska förändringar i blodet i närvaro av dyskinesi - ökade koncentrationer av bilirubin, kolesterol (som ett tecken på stagnation av gallan), vita blodkroppar. Skift i blodbiokemi sker emellertid med långvarig stagnation och indikerar galldysfunktion i senare skeden.
Bland metoderna för funktionell diagnostik ges det maximala informationsinnehållet genom ultraljud. Vid hypokinetisk dysfunktion visualiseras en förstorad gallbladder som har skiftat nedåt. Hypermotor dyskinesi indikeras av ett organ med nedsatt volym med spända väggar och frekventa sammandragningar. Förutom ultraljud, för att ange diagnosen som föreskrivs:
- duodenal intubation;
- cholecystography;
- endoskopi.
behandling
Det primära målet att behandla gallskinesi i gallvägar är att återställa orgelmotilitet, eliminera gallstasis och avlägsna negativa dyspeptiska manifestationer. Under den akuta perioden behöver patienten fullständig vila, som tillhandahålls av sängstöd. Behandling av galldysfunktion reduceras till utnämning av droger och kost.
Konservativ terapi väljs utifrån typ av störning:
- med en hypotoniskt fungerande gallblåsa visas koleretika (Hologon, Allohol);
- i hypomotoriska störningar, cholekinetics (Besalol, Metacin) och enzymer (Mezim, Festal) ordineras.
För att lindra symtom på dyspepsi i form av illamående, uppblåsthet och flatulens, föreskrivs prokinetik (Motilium, Domperidone). Attack av smärta hjälper till att lindra antispasmodik (Papaverin, Baralgin). Ofta föredrar gastroenterologer växtbaserade läkemedel eller förskrivar folkmedicinska läkemedel mot örtmedicin - avkok och infusioner av salvia, knotweed, citronmelé, löv och maskrosrot. Örmedicin används ofta för att bli av med dysfunktion hos barn och i tidiga skeden av sjukdomen.
Sjukgymnastik har ett bestämt positivt resultat vid behandling av dyskinesi. Fysioterapiprocedurer visas utanför den akuta perioden och hjälper till att lindra spasmer, inflammation, normalisera metaboliska processer och blodtillförsel till gallblåsan. Effektiva förfaranden innefattar elektrofores, paraffinuppvärmning, mikrovågsterapi. Speciella vattenförfaranden är användbara för patienter med dyskinesi - tallbad, jetduschar.
Kirurgisk behandling indikeras med minskning av organets kontraktilitet över 40%. Genomföra en fullständig excision av gallbladder-cholecystektomi. Efter operationen är patientens återhämtning minst ett år. Var noga med att följa en diet för livet.
Nutritionens principer
Diet för gallstörning är en del av behandlingen. Måltider för patienterna är milda, det bästa alternativet är medicinskt bord nr 5. De utesluter kryddig och fet mat, alkohol, kryddor, lök och vitlök från kosten. Det är viktigt att följa principen om fraktionell näring, upp till 6 måltider per dag och den senare - före sänggåendet. Detta undviker stagnation av gallan.
Dieten under den akuta perioden innebär avvisande av fast mat. Patienten får frukt och grönsaksjuice, utspädd med vatten eller flytande homogeniserad puré av äpplen, persikor, plommon. Användbart mineralvatten i form av värme, graden av mineralisering väljs utifrån typen av överträdelse. Sådan näring hjälper till att lindra den inflammatoriska processen, minska stress och återställa orgelfunktionen.
Dieten för patienter väljs individuellt. Vid hypermotorisk typ av dyskinesi är det förbjudet att äta mat som stimulerar motiliteten hos gallblåsan - rik buljong från kött, fisk och tallrikar från svamp. Hypomotor typ störning innebär att äta med koleretisk effekt - äggrätter, fisk, äpplen, färska grönsaker. Stimulerar motiliteten hos gallstensintaget av fetter - grönsaker och djur.
Prognos och förebyggande
Bland andra typer av störningar i samband med gallblåsan har dyskinesi i 90% av fallen en gynnsam prognos för återhämtning. Lämplig läkemedelsbehandling, näringskorrigering, eliminering av psykotraumatiska faktorer gör det möjligt att helt eliminera dysfunktion. En ogynnsam kurs av patologi följd av cholecystektomi är möjlig med sen upptäckt av dyskinesi och närvaron av samtidiga sjukdomar i gall-multipla beräkningar, böjar, total kolesteros.
Förebyggande åtgärder syftar till efterlevnad av kost, rätt ätande beteende, hälsosam livsstil. En viktig roll ges till daglig måttlig motorisk aktivitet, vilket bidrar till att gallsystemet fungerar korrekt. De första tecken på ohälsosamhet hos gallblåsan kräver att du söker läkarvård.
Funktionella störningar i gallvägarna (gallbladder och sfinkter av Oddi)
Funktionell gallvägssjukdom - ett komplex av kliniska symptom orsakade av motorn-tonic gallblåsan dysfunktion, sfinkter av gallvägarna, manifesterad vDPK överträdelse av galla flöde, åtföljd av uppträdandet av smärtor i höger hypochondrium.
Relevans.
Dysfunktionella störningar i gallvägarna är de vanligaste störningarna i gallresekretionssystemet (70%), vilket ofta försämrar patienternas livskvalitet. Oligosymptomatic långvarig sjukdomsförloppet ofta orsakar sen diagnos när endast effektiv kirurgisk behandling, såväl som till en organisk lesion i bukspottkörteln, gallblåsan, duodenum, magen och tarmarna. Mer vanligt hos kvinnor.
Klassificering.
Funktionella störningar i gallvägarna (gallbladder och sfinkter av Oddi) enligt III Rom-konsensus klassificeras som:
funktionella störningar i gallblåsan (hypo- eller hyperkinetisk typ);
funktionell gallstörning sfinkter Oddi,
funktionell bukspottkörtel sfinkter Oddi sjukdom.
Etiologi och patogenes.
Tilldela de primära och sekundära orsakerna till brott mot tömningen av gallblåsan.
Primär orsaker (10-15%):
- genetisk predisposition;
- patologi av gallblåsans glattmuskelceller;
- minskad känslighet för neurohormonala stimuli;
- Diskoordinering av gallblåsa och cystisk kanal;
- ökad resistans mot den cystiska kanalen.
Sekundär (mer än 80%):
- kronisk leversjukdom;
- JCB, cholecystektomi;
- hormonella sjukdomar och tillstånd - diabetes, graviditet, somatostatinbehandling;
- postoperativa tillstånd - resektion av mage, tarmar, införande av anastomoser, vagotomi
- inflammatoriska sjukdomar i bukorganen (viscero-viscerala reflexer);
- virala infektioner.
Den ledande rollen i utvecklingen av dysfunktionella störningar i gallvägarna hör till psyko-emotionell överbelastning, stressiga situationer. Dysfunktioner av gallblåsan och sfinkteren hos Oddi kan vara manifestationer av allmän neuros.
Störningar passage av galla in i duodenum resulterar i störningar av matsmältningen i tarmlumen, utveckling av duodenal hypertension och duodeno-gastrisk reflux, mikrobiell kontaminering av tunntarmen, för tidig bakteriell dekonjugering av gallsyror, vilket åtföljs av stimulering av intestinal sekretion av vatten och förlust av vätska och elektrolyter, tarmslemhinna skador, försämrad hydrolys och absorption av livsmedelskomponenter, sekundärskada i bukspottkörteln, orsakad av svårigheten hos utflödeshemligheten ta.
Klinisk bild.
I enlighet med de romerska kriterierna kan du välja flera gemensamma funktioner för funktionsstörningar, oberoende av skadorna:
- Varaktigheten av huvudsymptom måste vara minst 3 månader under det senaste året.
- brist på organisk patologi
- Klappens flera natur (inte bara störningar i det hepatobiliära systemet) i allmänt gott skick och en positiv sjukdomsförlopp utan märkbar progression.
- del psyko emotionella störningar neurohumorala regleringsfaktorer i forma de viktigaste symptomen och, som en konsekvens, hög frekvensavvikelse psykoneurotiska (rädsla och ångest, depression, hysterisk svars, tvångssyndrom).
Det finns också grupper av symtom som bildar motsvarande syndrom.
Smärt syndrom
(återkommande attacker av smärta upp till 30 minuter eller mer i epigastrisk och övre högra kvadranten strålar ut den högra skulderbladet - med beat-Arn typ;.. I den vänstra övre kvadranten strålar ut mot ryggen - med pancreatic typ smärta efter att ha ätit, ofta mitt i natten smärta minskas inte efter avföring, tar antacida, byter kroppsställning.
Dyspeptiskt syndrom
- galla dyspepsi: en bitter smak i munnen, luft rapningar, tidig mättnad, vikt och epigastrisk smärta, illamående och kräkningar, episod, vilket relief;
- tarmdyspepsi: instabil avföring (smärtfri diarré, alternerande med förstoppning, obehag i bukhålan).
Kolestatiskt syndrom
(en ökning av aktiviteten av alkaliskt fosfatas, direkt bilirubin i tid, förknippad med två episoder av smärta - med funktionell gallstörning i Oddi sfinkter).
Asteno vegetativt syndrom
(irritabilitet, trötthet, huvudvärk, överdriven svettning).
Diagnostiska metoder
1) Klinisk metod med bedömning av subjektiva och objektiva tecken.
2) Laboratoriemetoder (ALT, AST, GGTP - med gallstörning, amylas - med bukspottskörteln - ökat med 2 gånger - senast än
Funktionell gallblåsersjukdom
Förekomsten av ovanstående symtom
Biokemiskt blodprov: Vanliga leverenzym, konjugerat bilirubin och amylas / lipas
Abdominal ultraljud: inga gallstenar, förtjockning av gallblåsarmuren, gallrörslam eller mikrolitias, förändring i utstötningsfraktion mindre än 40%
Funktionell gallstörning sfinkter Oddi
Förekomsten av ovanstående symtom
Biokemisk analys av blod: höjning av transaminaser, alkaliskt fosfatas eller konjugerat bilirubin (associerat med minst 2 episoder av smärta) med en normal amylas / lipasnivå
Abdominal ultraljud: inga gallstenar, förtjockning av gallblåsarmuren, biliärslam eller mikrolitias, en utstötningsfraktion på mer än 40%. Utvidgningen av den gemensamma gallkanalen (mer än hälften av portalvenens diameter)
Funktionell bukspottkörtel sfinkter Oddi sjukdom
Förekomsten av ovanstående symtom
Biokemisk analys av blod: förhöjda amylas / lipasnivåer
Abdominal ultraljud: inga gallstenar, förtjockning av gallblåsarmuren, biliärslam eller mikrolitias, den gemensamma gallgången ändras inte, utstötningsfraktionen är över 40%.
Kronisk cholecystit (K 81) är en kronisk inflammatorisk process i gallblåsan, som i regel är sekundär mot bakgrund av dyscholi, dyskinesi och medfödda anomalier i gallvägarna.
Anomalier av utveckling av gallblåsan och gallvägarna, gallstenar, kränkning av läget och näringens kvalitet, foci av kronisk infektion, tidigare hepatit av olika natur, belastad ärftlighet,
smärt syndrom: lokaliserad i rätt hypokondrium, provocerat genom att ta feta, kryddiga livsmedel. Smärta kan vara återkommande eller monotont, permanent. Bestrålning till höger scapula, höger axel, rätt subklavian område är möjligt. Under en smärtinfarkt noteras muskelskydd. Leveren förstoras med cholecystit något, under en attack ökar med 2-3-5 cm. Ömhet uppträder. Positiva effekter av Ortner, Murphy, Kera.
dyspeptiskt syndrom: aptitlöshet, illamående, ibland böjning, bitter smak i munnen, instabil avföring.
förgiftningssyndrom: svaghet, letargi, huvudvärk, pallor, gråaktig hud, torrhet, speciellt i lederna. Under attacker är en ökning av kroppstemperatur möjlig, med halekystikolangit upp till höga tal (38-39 ° C).
Galomikroskopi: slem, leukocyter (leukocytoider), epitel, Giardia, opistorchis, bilirubinkristaller, kolesterol.
Biokemisk analys av gallan: en överträdelse av antalet huvudkomponenter - bilirubin, kolesterol, gallsyror, lysozym.
Bakteriell analys av gallan: upptäckt av patogen mikroflora
Fullständigt blodantal: vid exacerbation möjlig leukocytos, ökat ESR, neutrofilt skifte i formeln
Coprogram: fettsyror, tvål.
Duodenal intubation: Förekomsten av dyskinesi av hypo- eller hypertensiv typ: En minskning av volymen av vissa portioner, en förändring av tiden för deras utgång.
Abdominal ultraljud: Förändring i form, väggförtjockning över 3 mm, volym, tillstånd av blåsans inre struktur, gallgångar, lever
Dynamisk ultraljud efter koleretisk frukost: utvärdering av gallblåsans funktionella kapacitet med mätning av linjära dimensioner, volym och hastighet för tömning av gallblåsan
Cholecystography: bedömning av formen, gallblåsans storlek, dess koncentration och kontraktile funktioner
Dynamisk hepatobiliskintigrafi: visualisering av gallblåsan och kanalerna med definitionen av deras funktionella tillstånd.
Consilium Medicum №8 2017 2017 - Funktionella störningar i gallblåsan i praktiken av terapeuten
I artikeln diskuteras problemet med funktionella gallstörningar, i synnerhet gallblåsers funktionella störningar: nya synpunkter på de etiopatogenetiska mekanismerna för utveckling av denna patologi, moderna kliniska och laboratorie- och instrumentdiagnostiska kriterier, regler för att formulera diagnosen, tillvägagångssätt för läkemedels- och kirurgisk behandling, föreslog ett arbetsprogram för behandling och förebyggande av sjukdomen utifrån de romska IV-kriterier som antogs 2016 och dess egen kliniska erfarenhet.
Nyckelord: funktionella gallstörningar, funktionella störningar i gallblåsan, hymekromon, ursodeoxikolsyra, cholecystektomi.
För citering: Mehtiyev S.N., Mehtiyeva O.A. Funktionella störningar i gallblåsan i praktiken av terapeuten. Consilium Medicum. 2017; 19 (8,1 Gastroenterologi): 35-41.
Review
Funktionella störningar i gallblåsan i praktiken av terapeuten
St. Petersburg International Medical University. 197022, Ryssland, Sankt Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
[email protected]
abstrakt
Det är särskilt viktigt att gallblåsan har definierats som vägen för vägen. Det har visat sig att det har tagits 2016 och vår egen kliniska erfarenhet.
Nyckelord: funktionell gallstörning, funktionell störning av gallblåsan, gimekromon, ursodeoxikolsyra, cholecystektomi.
För citering: Mekhtiev S.N., Mekhtieva O.A. Funktionella störningar i gallblåsan i praktiken av terapeuten. Consilium Medicum. 2017; 19 (8,1 Gastroenterologi): 35-41.
Idag är funktionella gallstörningar (FBI) ganska vanliga sjukdomar som internt läkare upplever i sin praktik. Detta beror på den höga förekomsten av sjukdomar i gallsystemet, som förekommer hos 15% av den vuxna befolkningen i ekonomiskt utvecklade länder. Det är viktigt att notera att FBI i 2/3 av alla fall är en sekundär sjukdom som utvecklas mot bakgrunden av den nuvarande gastrointestinala skelettet (GIT), inklusive andra funktionella gastrointestinala störningar [1, 2].
FBI är per definition ett komplex av kliniska symtom som orsakas av galltonder (GI) och gallväxtsnusker, framförallt Oddi sfinkter (CO). De uppträder som ett brott mot gallflödet och / eller en ökning av trycket i duodenum (duodenum) med utveckling av buksmärtssyndrom i epigastrisk, höger eller vänster hypokondrium [1, 3, 4].
Funktionsstörning ZHP (FRZHP) är 12,5% bland alla FBI. Vidare förekommer i klinisk praxis hypotonisk form av sjukdomen oftast (cirka 60-70% av alla fall) [5, 6].
I maj 2016 en officiell presentation av Rom kriterier IV, som handlar med gastrointestinal funktions patologi, där den mest brådskande och problemets komplexitet FRZHP på grund av dess betydande tillväxt och dåligt förstådda mekanismerna för denna patologi noterades. Samtidigt betonar experter behovet av att förbättra behandlings- och diagnostiska algoritmer som gör det möjligt att verifiera diagnosen, minska antalet invasiva diagnostiska ingrepp och cholecystektomi [7].
I detta avseende, för utövare, är följande frågor ganska relevanta:
1. Vilka är de kända huvudsakliga etiopatogenetiska mekanismerna för utvecklingen av IDT?
2. Vilka är de nuvarande kliniska kriterierna för diagnos av FRF?
3. Vilka laboratorie- och instrumentmetoder behövs för att diagnostisera FDI?
4. Hur korrekt formulerar diagnosen av EFV?
5. Vilka är nuvarande metoder för behandling av FRF?
6. Vad är indikationerna för den kirurgiska behandlingen av FRF?
Etiopatogenetiska mekanismer för utveckling av FDF
Det finns ett stort spektrum av primära och sekundära orsaker som bestämmer FBI: s höga förekomst och i synnerhet FED (tabell 1) [1, 3, 8].
Ett antal experter anser att riskfaktorer för kolelithiasis är viktiga för dysmotilitet. Således formulerades ett komplex av predisponeringsförfaranden, vilket ledde till störningar i de reologiska egenskaperna hos gallan och FRF, av D. Diver i slutet av 1800-talet. (regel om fem "f").
J.Deaver Rules (1855-1931):
1) kvinnlig - kvinnlig;
2) fett är fullt;
3) rättvis - blondin;
4) fyrtiotalet - över 40 år gammal;
5) bördig - upprepade gånger föder.
De betonar rollen som genetiska, dysmetaboliska, hormonella och åldersfaktorer.
Baserat på data som erhållits med moderna diagnostiska metoder, visas det att när en stor värde FRZHP kan ha mikroholetsistolitiaza utveckling och inflammatoriska förändringar av dess vägg, vilket leder till kränkningar av gallblåsan känslighet för reglerande hormoner och utvecklingen av dess hypotoni [9-12].
Hittills har med denna patologi identifierats flera defekter i kontraktiliteten hos ZH, inklusive dess spontana aktivitet och onormala reaktioner, både för nervstimuleringen och stimuleringen av cholecystokinin (CCK). Hittills finns det bara experimentella bevis för involvering av flera molekyler som kan associera inflammation med motilitet, vars viktigaste är prostaglandin E2 [9, 11].
Samtidigt beror nästan 30% av IDF på ökad kontraktilitet och hypertonus, som kan associeras med allvarlig vagotoni samt inflammatoriska förändringar [7, 13].
Vad är fylld med FRFs uppkomst för patienten?
Enligt forskarna, vid störningar i gallstensarbetet och utflödet av gallan utvecklas ett helt komplex av patologiska störningar, nämligen
• Överträdelse av matsmältningen och absorptionen av fetter med uppkomsten av steatorrhea (på grund av ett brott mot deras emulgering och minskning av aktiveringen av pankreatiska enzymer).
• försämrad absorption av fettlösliga vitaminer;
• utveckling av intestinal dyspepsi såsom diarré omväxlande med förstoppning (på grund av utveckling av bakteriell överväxt syndrom - ARIS samtidigt minska den bakteriostatiska effekten av galla, tarm motilitetsstörningar);
• överträdelse gepatoenteralnoy cirkulationen av gallsyror (på grund av störningar av gallflödet, för tidig dekonjugering av gallsyror i duodenum och förlorar sina avföring enligt ARIS), vilket leder till en försämring av de fysikalisk-kemiska egenskaperna hos galla, gallsten, förvärrad malabsorption av fett;
• bildande av duodenal hypertoni (på grund av störningar av matsmältning och absorption av fetter i duodenum, utveckling däri ARIS) med förekomsten duodeno-gastrisk reflux, vilket förvärrar störningen utflöde av galla och bukspott i duodenum och malabsorption av fetter (fig. 1).
Kliniska kriterier för diagnos av FRF
De mest relevanta kliniska syndromen för IDF, beroende på typ av försämring av dess motorfunktion, är (tabell 2):
1. Buksmärta (smärta i episgastrii och rätt hypokondrium).
2. Dyspeptisk i form av biliär dyspepsi (bitter smak i munnen, luftbukning, känsla av snabb mättnad, tyngd och smärta i epigastrium, illamående och tillfällig kräkningar med gall). tarmdyspepsi (instabil avföring, smärtfri diarré alternerande med förstoppning, bukbehov).
3. Asteno-vegetativ (irritabilitet, trötthet, huvudvärk, överdriven svettning).
Det är viktigt att ta hänsyn till de allmänna tecknen som är karakteristiska för alla funktionella störningar i matsmältningsorganen, inklusive FBI:
• Varaktigheten av huvudsymptomerna är inte mindre
3 månader under det senaste året
• brist på organisk patologi
• Flera klagomål i generellt gott skick och god sjukdomskurs utan märkbar progression.
• Psyko-emotionella faktorer är viktiga när det gäller att provocera smärtinfarkt.
Huvuddragen i FRF (Rom-kriterier IV, 2016)
1. Bilirbesvär som motsvarar följande egenskaper:
• ökar och blir konstant, varar upp till 30 minuter eller mer;
• återkommer med olika tidsperioder (inte nödvändigtvis dagligen);
• Intensiv nog för att störa dagliga aktiviteter eller orsaka akuta sjukhusvistelser.
• inte signifikant (mindre än 20%) i samband med intestinal motilitet (minskar inte efter avföring);
• något (mindre än 20%) minskar efter att du har tagit antacida, undertrycker utsöndringen av saltsyra efter att ha ätit eller förändrat kroppens position;
• kan vara förknippad med illamående och / eller kräkningar
• utstrålar till bakre och / eller rätta abbotarområdet
• orsakar sömnstörning (kan leda till uppvaknande på natten).
2. Sparad ZHP.
3. Frånvaron av stenar i w eller andra strukturella störningar.
Stödjande kriterier för FED:
1. Låg kontraktil förmåga hos FP [ejektionsfraktion (EF) hos FP - VFB] enligt bildanalysmetoder (inte ett specifikt tecken och krävs inte för diagnos).
2. Normal storlek koledokus (upp till 0,6 cm).
3. Normala värden av leverenzymer, bilirubin, amylas / lipas.
Under en fysisk undersökning av en patient med en FDU är det möjligt att upptäcka utseendet på en gulbrun plack på roten av tungan (med utveckling av gastrointestinal reflux), smärta vid palpation vid Mackenzie-punkten (ZH-punkten).
Således, enligt Rom IV-kriterierna som antogs 2016, diagnostiseras FSR hos patienter med gallbesvär och intakt GF (utan sten eller slam, åtminstone initialt), med eventuella försämringar av dess motilitet, oförändrade koledokstorlekar (upp till 0,6 cm ) och normalt i de flesta fall blodkemiska biologiska parametrar (alaninaminotransferas - ALT, aspartataminotransferas - AST, bilirubin, amylas, lipas). Den senare kan emellertid öka i bakgrunden av smärta och befintlig alkoholfri fettsleversjukdom [7].
Laboratorie- och instrumentmetoder som är nödvändiga för diagnos av FDI
Laboratorietester av patienten med FRZHP viktigt att utesluta en aktiv inflammatorisk process i gallblåsan (leukocyter, SR, C-reaktivt protein), och för att bedöma leverenzymer (ALT, AST, g-glutamyltranspeptidas, alkalisk fosfatas, bilirubin och amylas / lipas). Vid deras ökning krävs en differentialdiagnos med kolecystit, pankreatit, hepatit, funktionsstörning av CO. Samtidigt utesluter en ökning av biokemiska markörer i ett antal fall med leverpatologi inte närvaron av EFAS. Dessa parametrar är därför inte hänförliga till huvudet, utan till de stödjande kriterierna för EFAS.
Med hänsyn till den frekventa komorbiditeten hos FRP med annan patologi i mag-tarmkanalen, såväl som metaboliska störningar, är det nödvändigt att studera indikatorerna för lipidprofil, glykemi, copprogram.
Nyckelfrågan, svaret som ännu inte har gjorts av experter, är vilka instrumentella metoder för utvärdering av RH-kontraktile funktion som är mest informativa för diagnos av FDV i daglig klinisk praxis.
Således är dynamisk hepatobiliär scintigrafi en accepterad metod för att diagnostisera dysfunktion av gastrisk funktion, men tolkningen av dess resultat är fortfarande kontroversiell. Studien innefattar intravenös administrering av teknetiummärkta 99m (Tc 99m) radioaktiva läkemedel. Dessa föreningar utsöndras lätt från kroppen i gallsammansättningen och är väl koncentrerade i GF. Aktivitets / tidskurvan för gallstenar erhålls från seriella observationer av tömningen av gallsten, vilken uttrycks som PHF.
Experter anser att när man överväger behovet av att utföra CCK-inducerad scintigrafi är ett viktigt steg det korrekta valet av patienter [14, 15]. Således uppenbarades att fördröjd tömning av GI diagnostiseras i många andra fall, inklusive de med asymptomatiska patienter och patienter med andra funktionella gastrointestinala störningar. Dessutom visade sig att CCK-injektion kan ge gallmärt och stimulera tarmmotilitet, vilket i sin tur kan också orsaka obehagliga symptom. Det är också viktigt att CCK-innehållande läkemedel i vissa länder inte är godkända för human användning. Därför är det diagnostiska värdet av testet av CCK-stimulerad scintigrafi tveksamt. Således finns det för närvarande inte tillräckligt med bevis för att rekommendera denna metod i allmän klinisk praxis på grund av bristen på tydliga indikationer och data om dess förutsägda värde.
Kontraktil förmåga hos LR kan också utvärderas med hjälp av upprepad dynamisk ultraljud (US) efter stimulering med sorbitol eller xylitol, men denna teknik har ännu inte blivit populär och accepterad i rutinmässig klinisk praxis.
Försök görs nu för att studera mönster av gastrisk tömning under magnetisk resonans cholecystopankreatografi jämfört med cholecystografi resultat [16, 17].
I allmänhet bör det noteras att huvudproblemet i bedömningen av diagnostiska instrumentmetoder för FRBP är bristen på en "guldstandard" hittills.
Inom differentialdiagnos FRZHP med andra gastrointestinala sjukdomar är det rekommenderat att utföra fibrogastroduodenoscopy, och i vissa fall - endoskopisk ultraljud, som kan detektera mikroholetsistoholedoholitiaz med storlekar mindre än 3 mm stenar, strikturer av den gemensamma gallgången och andra organiska förändringar pancreatobiliary systemet.
Algoritmen för diagnos av FRP, som föreslås i Rom IV-kriterierna, presenteras i Fig. 2.
Regler för formulering av diagnos av EFV
Vid formulering av diagnosen FDV är det nödvändigt att notera typen av FFHD (närvaron av hyper- eller hypomotorik), förekomsten av deformitet (kinks) hos FP, närvaron av gallarslam och dess typ, samtidig patologi.
Ett exempel på formuleringen av diagnosen: JCB, steg I. Gallsslam. Funktionsstörning ZH på hypomotor typ. Deformation av HP.
Det bör noteras att i den internationella klassificeringen av sjukdomar i den 10: e revisionen tilldelades en särskild chiffer - K82.8 dyskinesi av gallblåsan och cystisk kanal.
Nuvarande tillvägagångssätt för behandling av fertilitetsstörningar
Hittills finns det generella icke-läkemedel och läkemedelsbaserade metoder för att behandla FRF och de algoritmer som rekommenderas i Rom IV-kriterierna.
Drogfria tillvägagångssätt
En viktig aspekt är att följa diet- och livsstilsrekommendationer, som syftar till att säkerställa det vanliga flödet av galla och förbättra sina reologiska egenskaper.
För patienter med FRPD rekommenderas diet nr 5: en diet med frekventa måltider av små mängder mat (5-6 måltider om dagen) med den sista måltiden omedelbart före sänggåendet, vilket bidrar till regelbunden tömning av gallvägen och eliminering av gallstagnation. När det gäller den hypertoniska typen visas begränsningen av livsmedel som stimulerar minskningen av gastrointestinala störningar - animaliska fetter, kött, fisk, svampbuljonger. Vid dysfunktion av maten med hypotonisk typ bör maten innehålla en tillräcklig mängd vegetabiliskt fett (upp till 80 g / dag), ägg, morötter, pumpa, kucchini, gröna, kli.
Utöver den korrektionsstyrka spelar en viktig roll normalisering psyko-emotionella sfären, fysisk aktivitet, samtidig behandling av sjukdomar i bukhålan, dishormonal störningar kompensation av kolhydrat och lipidmetabolism, eliminering av läkemedel som försämras motiliteten av gallblåsan och galla reologi.
Drogmetoder
Vid behandling av BDF måste följande uppgifter åtgärdas:
1. Normalisering av motilitet ZHP (selektiv antispasmodik, cholekinetik, prokinetik).
Bland de selektiva antispasmodikema som användes för behandling av ferullevoidskador uppvisade hymekromon (Odeston) hög effekt baserat på resultaten från många studier [18-20].
Den aktiva ingrediensen i läkemedlet (4-metyl-umbelliferon) är ett hydroxinderivat av kumarin. Den modifierade 4-metyl-umbelliferon i form av en glykosid, glukuronid och terpen alkohol finns i många medicinalväxter (Lovage - Levisticum officinale, kamomill - Matricaria recutita, anis - Pimpinella anisum, koriander - Coriandrum sativum), men det är särskilt rik paraply växt.
Gimekromon har en selektiv spasmolytisk effekt på sfinkteren hos HP och CO. Denna effekt kan förklaras av läkemedlets direkta myotropa effekt på släta muskler, som är karaktäristiska för kumarinderivat, vilka kan slappna av släta muskler, även vid krampkänslor orsakade av acetylkolin, adrenalin, bariumklorid. Detta hänför sig till effekten på koncentrationen av kväveoxid och cyklisk adenosin / guanosinmonofosfat, vilket minskar Ca2 + -koncentrationen i cellen [21,22]. På grund av att hymekromon praktiskt taget inte tränger in i den systemiska cirkulationen, men är koncentrerad i gallan, uttrycks den spasmolytiska effekten exakt i förhållande till galna sfinkterna [20].
Avslappnande sphincter av GI och Oddi har gimekromon en koleretisk egenskap, vilket leder till en minskning av gallstagnationen i GI, förhindrar bildandet av gallarslam och stenar. Läkemedlet främjar adekvat flöde av gallan i duodenum, vilket förbättrar matsmältningssystemet i det och därigenom minskar duodenal hypertoni. Gimekromon ökar den enterohepatiska recirkulationen av gallsyror, vilket resulterar i att de fysikalisk-kemiska egenskaperna hos gallan förbättras.
Det finns också bevis för att gimekromon har en antiinflammatorisk effekt [18].
Det är viktigt att notera att detta läkemedel enligt forskningsresultat inte provar gallkolik hos patienter med JCB [23].
2. En förbättring av matsmältning och absorption processer i duodenum och den duodenala korrigerings hypertoni, duodenogastrisk reflux (enzymer, antacida, dekontaminering KDP: intestinala antiseptika, pro-, prebiotika).
3. Korrigering av gallernas reologiska egenskaper (ursodeoxikolsyrapreparat - UDCA).
Det enda farmakologiska medlet med beprövad effekt på gallreologin är UDCA (Urdox), vars behandling allmänt erkänns som grunden för den grundläggande behandlingen av alla patienter med FBI, särskilt FRBI [12, 24]. Idag är det känt att UDCA har en litolytisk och koleretisk effekt, har en positiv effekt på alla delar av den enterohepatiska cirkulationen av gallsyror. Att vara en hydrofil syra har läkemedlet en terapeutisk potential i form av att minska det överskjutande kolesterolet i gallblåsans muskelceller hos patienter med litogen gallon.
Behandling med Urdox bör genomföras för att normalisera de fysikalisk-kemiska och reologiska egenskaperna hos gallan, minska antalet mikroliter i gallan, förhindra stenbildning och eventuell upplösning av de befintliga små stenarna. Urdox ordineras i en startdos på 10 mg / kg kroppsvikt och ökar gradvis till 15 mg / kg kroppsvikt. Mottagning av hela dosen utförs en gång på kvällen, en timme efter middagen eller på natten. Varaktigheten av behandlingen beror på den kliniska situationen, från cirka 3 till 24 månader.
Vid smärtsamma buks- och dyspeptiska syndrom bör dosen av Udoxox titreras med minst 250 mg, ungefär en timme efter middagen, i cirka 7-14 dagar med ytterligare 250 mg ökning över samma tidsintervaller till det maximala effektiva. I det här fallet är det lämpligt att täcka terapi, inklusive parallell användning av selektiva antispasmodika, som verkar speciellt på gallvägarna.
Det bör noteras att behandlingstiden med läkemedlet Urdoksa ekonomiskt är mer lönsam jämfört med kostnaden för behandling med andra läkemedel innehållande UDCA.
4. Korrigering av psyko-emotionellt tillstånd (lugnande medel: amitriptylin, Elenium, Valerianktin, Morwort).
5. Användning av kolagogue hos personer med svår hypotension ZH:
• cholekinetik (öka tonen i GI, minska tonen av CO) - gimekromon, xylitol, sorbitol, magnesiumsulfat, vegetabilisk olja;
• choleretic (stimulera bildningen av galla) - formuleringar innehållande gallsyror (hologonen, allohol, Festalum, Digestal, holenzim), syntetiska (Nicodin, tsikvalon), grönsaker (hedblom, majssilke, pepparmynta, holosas, persilja, kronärtskocka) gidroholeretiki ( mineralvatten "Essentuki", "Arzni", "Smirnovskaya").
Ett ytterligare tillvägagångssätt för behandling av patienter med FRF av hypotonisk typ är användningen av tublösa tubuler med avkok av rosen höfter, majsstammar, varmt mineralvatten, 10-25% magnesiumsulfatlösning, 1-2 matskedar eller 10% lösning av sorbitol (xylitol).
Innan du använder koleretics och tubages är det viktigt att först försäkra dig om att det inte finns någon aktiv inflammatorisk process vid feber, kolelithiasis, uttalade missbildningar och överskott.
Specialister som är involverade i behandlingen av FRF indikerar att smärta hos patienter med denna patologi kan stoppas som svar på mental relaxation och läkemedelsbehandling med antispasmodik, neuromodulatorer eller UDCA. Effekten av alla dessa läkemedel har emellertid inte utvärderats i kontrollerade studier [7].
Indikationer för cholecystektomi vid lårbenos
Det är viktigt att notera att symptomen som uppenbarar FSD ofta kan gå spontant, så tidig operation, enligt de flesta experter, är ogrundad [25].
Cholecystektomi anses vara motiverad när alla medicinska metoder och / eller kombinationer misslyckas, och symtomen fortsätter att störa patienten allvarligt, vilket leder till permanent invaliditet och sjukhusvistelse.
I det här fallet varierar de publicerade resultaten av kirurgiska operationer kraftigt. Ett antal experter visar att cholecystektomi är effektiv hos mer än 80% av patienterna, men de flesta studier som bekräftar denna situation är av dålig kvalitet. Hittills finns det bara en liten randomiserad studie som bekräftar effekten av cholecystektomi [26]. De flesta experter argumenterar för behovet av kontrollerad forskning.
Likväl har det visat sig att kolecystektomi kan vara motiverad för majoriteten av patienterna med "typisk" gallfunktion i detektering av låg AFV (mindre än 20-35%).
Sålunda registreras lindring av symtom efter cholecystektomi hos 94% av patienter med låg EIF och hos 85% av patienter med normal AFV [27].
Det rapporteras att "blind" cholecystektomi, som endast baserades på symptom utan data från CCK-stimulerad scintigrafi, hade en nivån på över 90%.
Det faktum att cholecystektomi inte hjälper många patienter med misstänkt FER manifesteras senare i ett betydande antal patienter som utvecklar post-cholecystektomi-smärta. Det är möjligt att de har andra orsaker, såsom funktionsstörningar hos CO.
I allmänhet tyder de tillgängliga data på att cholecystektomi kan ge symptomlindring i ett betydande antal patienter med aknefri gallmärta i ansiktet av låg ESRD.
Taktik för hantering av patienten med FRF med definition av indikationer för planerad cholecystektomi visas i fig. 3.
Med tanke på de tillgängliga tillvägagångssätten för behandling av FRF som föreslagits i Rom IV-kriterierna, liksom vår egen kliniska erfarenhet, föreslår vi ett system för behandling och förebyggande av IDT (Tabell 3).
Således, trots bristen på fullständig information om patogenes, diagnos och behandling av FBI standarder som föreslås i den romerska IV kriterier, nu enad kliniska bilden FRZHP, specificerade indikationerna för diagnostiska förfaranden, optimerad läkemedelsbehandling och operativa taktik bestäms. Utöver detta möjliggör de befintliga inhemska tillvägagångssätten, baserat på den omfattande kliniska erfarenheten av specialister, att effektivt bistå patienten med IDT.
