Gastrointestinal blödning. Orsaker, symtom och tecken (kräkningar, avföring med blod), diagnos, första hjälpen för blödning.

Webbplatsen ger bakgrundsinformation. Tillräcklig diagnos och behandling av sjukdomen är möjliga under övervakning av en samvetsgranskad läkare.

Gastrointestinal blödning är en komplikation av olika sjukdomar, en vanlig egenskap som blöder in i matsmältningsorganets hålighet med efterföljande brist på cirkulerande blodvolym. Blödning från mag-tarmkanalen (GIT) är ett formidabelt symptom som kräver brådskande diagnos och terapeutiska åtgärder.

• Män i åldern 45-60 år lider oftast av denna typ av blödning.
• 9% av patienterna som är inblandade i akuta situationer i kirurgiska avdelningen är patienter med gastrointestinal blödning.
• I USA kommer mer än 300 tusen patienter med liknande blödningar årligen till medicinska institutioner.
• I Europa vänder sig i genomsnitt 100 personer per 100 000 av befolkningen till en läkare för gastrointestinal blödning.
• Det finns cirka 200 möjliga orsaker till gastrointestinal blödning. Men mer än hälften av all blödning orsakas av magsår.

Blödningskällor:

• Mage mer än 50% av all blödning från mag-tarmkanalen
• Duodenum upp till 30% blödning
• Kolon och rektum ca 10%
• Esofagus upp till 5%
• Tunntarmen upp till 1%

De viktigaste mekanismerna för blödning

• Överträdelse av kärlets integritet i matsmältningsväggen;
• Penetrationen av blod genom blodkärlens vägg med en ökning av deras permeabilitet;
• Brott mot blodkoagulering.

Typer av gastrointestinal blödning

1. Akut och kronisk

• Akut blödning kan vara riklig (volym) och liten. Akuta ojämnliga symptom uppenbarar snabbt ett karakteristiskt mönster av symtom och orsakar ett allvarligt tillstånd i flera timmar eller tiotals minuter. Små blödningar, som gradvis manifesteras av symtom på ökad järnbristanemi.
• Kronisk blödning är mer sannolikt att manifestera symtom på anemi, som har en återkommande karaktär och förlängs under en lång tid.

1. Blödning från övre delen av mag-tarmkanalen och blödning från underdelen

• Blödning från övre delen (matstrupe, mage, tolvfingertarmen)
• Blödning från underdelen (liten, stor, rektum).

Gränsen mellan de övre och nedre sektionerna är Treitz-ligamentet (ligamentet som stöder duodenum).

Orsaker till blödning (vanligaste)

I. Digestive sjukdomar:

A. Ulcerativa lesioner i matsmältningskanalen (55-87%)
1. Ögon sjukdomar:

• Kronisk esofagit

• Gastroesofageal refluxsjukdom

2. Magsår i mag och / eller duodenum
3. Akuta sår i matsmältningsorganet:

• Drog (efter lång medication: glukokortikoidhormoner, salicylater, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, reserpin etc.)
• Stressfull (orsakad av olika allvarliga skador som: mekaniskt trauma, brännskock, hjärtinfarkt, sepsis, etc. eller emotionell överbelastning, efter traumatisk hjärnskada, neurokirurgi, etc.).
• Endokrina (Zollinger-Ellison syndrom, minskad parathyroidfunktion)
• På bakgrund av sjukdomar i inre organ (lever, bukspottkörtel)

4. Sår i mag-tarmföreningarna efter tidigare operationer
5. Erosiv hemoragisk gastrit
6. Kolonskador:

• Ulcerös kolit
• Crohns sjukdom

B. Icke-ulcerösa lesioner i mag-tarmkanalen (15-44%):
1. Spridmåden i matstrupen och magen (vanligtvis mot bakgrund av levercirros och ökat tryck i portalsystemet).
2. Tumörer i matsmältningsorganet:

• Godartad (lipom, polyppar, leiomyom, neurom, etc.);
• Malign (cancer, karcinoid, sarkom);

3. Mallory-Weiss syndrom
4. Divertikula i mag-tarmkanalen
5. Rektumfissurer
6. Hemorrojder

II. Sjukdomar i olika organ och system

1. Blodproblem
   • hemofili
   • Ideopatisk trombocytopenisk purpura
   • Von Willebrand sjukdom etc.
2. Vaskulära sjukdomar:

• Rondeu-Osler-sjukdomen
• Schönlein - Genoch sjukdom
• Nodulär periaritit

1. Kardiovaskulära sjukdomar:

• Hjärtsjukdom med utveckling av hjärtsvikt
• hypertonisk sjukdom
• Allmän ateroskleros

1. Gallsten sjukdom, skador, lever i tumörer, gallblåsan.

Symtom och diagnos av blödning

Vanliga symptom:

• Orimlig svaghet, sjukdom
• yrsel
• Svimning är möjlig
• Förändring av medvetandet (förvirring, slöhet, agitation, etc.)
• Kallsvett
• Orimlig törst
• Pallor av hud och slemhinnor
• Blå läppar, fingertoppar
• Snabb, svag puls
• Lägre blodtryck

Alla ovanstående symptom beror på hastigheten och volymen av blodförlust. Med långsam, icke-intensiv blodförlust under dagen, kan symtomen vara mycket knappa - liten pallor. En liten ökning av hjärtfrekvensen i samband med normalt blodtryck. Detta fenomen förklaras av det faktum att kroppen har tid att kompensera för förlust av blod på grund av aktivering av specifika mekanismer.

Dessutom utesluter frånvaron av vanliga symtom på blodförlust inte möjligheten till gastrointestinal blödning.

Externa manifestationer av gastrointestinal blödning, de viktigaste symptomen:

1. Emetiska massor med en blandning av modifierat eller oförändrat blod, "kaffegrund". Färgen på kaffegrunderna är resultatet av reaktionen av blod med magsaft. Uppkrävning "kaffegrund" anger den genomsnittliga intensiteten av blödningen, men samtidigt får inte mindre än 150 ml blod ackumuleras i magen. Om kräkningen innehåller oförändrat blod kan det tyda på stor blödning i magen eller blödning från matstrupen. Om kräkningar med blod upprepas efter 1-2 timmar antas det att blödningen fortfarande är pågående. Och om det upprepas efter 4-5 timmar eller mer betyder det mer om återblödning.

1. Förändringen i avföringens färg, från en brun tät konsistens till en svart, tjärvätskliknande, så kallad - melena. Om emellertid under dagen upp till 100 ml blod går in i mag-tarmkanalen finns det inga synliga fekala förändringar i ögat. För att göra detta, använd en specifik laboratoriediagnostik (test Gregderssen för ockult blod). Det är positivt om blodförlusten överstiger 15 ml / dag.

Funktioner av blödande symtom beroende på sjukdomen:

1. Magsår och 12 duodenalsår är den vanligaste orsaken till gastrointestinal blödning. Detta beror främst på att dessa sjukdomar är vanligast bland befolkningen (upp till 5% bland vuxna).
Symptom på sjukdomen, se magsår, duodenalsår.

Blödningsegenskaper:

• Blödning kännetecknas huvudsakligen av förekomst av "kaffegrund" kräkningar (mer typiskt för tolkningar i tolvfingret 12) eller kräkningar i kombination med oförändrat blod (mer specifikt för magebesvär).
• Vid blödningstidpunkten kännetecknas en minskning av intensiteten eller försvinnandet av ulcerös smärta (Bergman-symptom).
• Vid icke-intensiv blödning är mörka eller svarta avföring (melena) karakteristiska. Med intensiv blödning ökar tarmens motoraktivitet blir avföringen flytande tjockfärgad.

Liknande manifestationer av blödning förekommer hos andra sjukdomar i mag-tarmkanalen (erosiv hemoragisk gastrit, Zollinger-Ellison syndrom: en tumör från bukspottkörtelens celler, som överstiger ett specifikt hormon (gastrin) som ökar magsyra och leder till bildandet av svåra helande sår).

2. En vanlig orsak till blödning är magcancer (10-15%). Blödning blir ofta det första tecknet på en sjukdom. Eftersom magkörteln är ganska begränsad (orsakslös svaghet, aptitförändring, trötthet, förändring i smakpreferenser, orsakslös emaciation, långvarig tråkig smärta i magen, illamående etc.).
Blödningsegenskaper:

• Blödningar är oftare icke-intensiva, obetydliga, långvariga, upprepade;
• Uppkastning med en blandning av "kaffegrund" kan uppenbaras;
• Blodet uppträder oftast av en förändring i avföringens färg (färg mörk till tarry).

3. Mallory Weiss syndrom - tårar av mage och slemhinnor i magen. Longitudinal tårar ligger i övre delen av magen (hjärt) och i den nedre delen av matstrupen. Oftast förekommer detta syndrom hos individer som missbrukar alkohol efter övermålning, efter att ha lyftt vikter, liksom med en stark hosta eller hicka.

Blödningsegenskaper:

• Riklig kräkningar med en blandning av skarvlöst oförändrat blod.

4. Blödning från esofagusens dilaterade ådror
(5-7% av patienterna). Oftast sker detta mot bakgrund av levercirros, vilket åtföljs av så kallad portalhypertension. Det vill säga en ökning av trycket i portalens ådror (portåre, leverår, vänstra magsår, mjältår, etc.). Alla dessa kärl är på något sätt kopplade till blodflödet i levern och om det finns en obstruktion eller stagnation, återspeglas detta omedelbart av en ökning av trycket i dessa kärl. Ökat tryck i kärlen överförs till esofagans vener, från vilket blödning förekommer. Huvud tecknen på ökat tryck i portalsystemet: Spridning av esophagus, en förstorad mjälte, ackumulering av vätska i bukhålan (ascites).

Blödningsegenskaper:

• Blödning utvecklas akut, vanligtvis efter ett överbelastning, kränkningar av livsmedelsregimen etc.;
• Allmänt hälsotillstånd (illamående, svaghet, yrsel, etc.) störs under en kort tid;
• Mot bakgrund av dålig hälsa uppstår kräkningar med lite modifierat mörkt blod, då tarliknande avföring (melena) uppträder.
• Blödning är vanligtvis intensiv och åtföljs av allmänna manifestationer av blodförlust (svår svaghet, hudfärg, svag snabb puls, minskad blodtryck och medvetsförlust möjlig).

5. Hemorrojder och rektalfissur. För det första är blödningsfrekvensen från det nedre GI sjukdomar som hemorrojder och rektala fissurer.
Blödningsegenskaper med hemorrojder:

• Isolering av skarlet blod (dropp eller streamer) vid tidpunkten för avföring eller omedelbart efter det, sker ibland efter fysisk överbelastning.
• Blodet blandas inte med avföring. Blod täcker avföring.
• Samma blödning åtföljs av anal klåda, brännande känsla, smärta om inflammation har gått ihop.
• Med åderbråck i ändtarmen mot bakgrunden av ökat tryck i portalsystemet kännetecknas av riklig utsöndring av mörkt blod.

Funktioner av blödning med analfissur:

• Blödning är inte skonsam, som liknar hemorrojida karaktär (ej blandad med avföring, "ligger på ytan");
• Blödning åtföljd av allvarlig smärta i anusen under en avföring och efter det, samt en spasm i anala-sphincten.

6. Kräftan i rektum och tjocktarmen är den näst vanligaste orsaken till blödning från det nedre GI-systemet.
Blödningsegenskaper:

• Blödning är vanligtvis inte intensiv, långvarig, vilket leder till utveckling av kronisk anemi.
• Ofta med cancer i vänster kolon verkar slem och mörkt blod blandas med avföring.
• Ofta blir kronisk blödning de första tecknen på tjocktarmscancer.

7. Ulcerös kolit.
Blödningsegenskaper:

• Symptomen på sjukdomen är vattna avföring blandade med blod, slem och pus i kombination med falska uppmaningar att defekera.
• Blödningar är inte intensiva, har en lång upprepad kurs. Orsak kronisk anemi.

8. Crohns sjukdom
Blödningsegenskaper:

• För tarmformen är närvaron av en blandning av blod och fitta slem i avföringen karakteristisk.
• Blödning är sällan intensiv, ofta leder endast till kronisk anemi.
• Risken för stor blödning förblir emellertid mycket hög.

I blödningsdiagnosen överväga även följande fakta:

• Ofta är de yttre tecknen på blödning väldigt demonstrant och indikerar direkt blödningens närvaro. Det är emellertid nödvändigt att ta hänsyn till det faktum att vid utlösning av blödningar kan externa tecken vara frånvarande.
• Man bör komma ihåg om möjligheten att färga fekalmassorna med läkemedel (järnberedningar: sorbifer, ferumlek, etc., vismutberedningar: de-nol etc., aktivt kol) och vissa livsmedel (blodkorv, svarta vinbär, prunes, blåbär, granatäpple, svart ashberry).
• Närvaron av blod i mag-tarmkanalen kan vara associerat med blodintag i lungblödning, hjärtinfarkt, blödning från näsan, munen. Men blod kan kräkas och komma in i luftvägarna, vilket senare framträder hemoptys.

Skillnader från hemoptys från hematemesis

Gastrointestinal blödning

Gastrointestinal blödning - blodflödet från eroderat eller skadat av blodkärlens patologiska process i matsmältningsorganens lumen. Beroende på graden av lokalisering av källan till blödning och gastrointestinal blödning kan uppstå kräkningar "kaffe marken" färger, stanna avföring (melena), trötthet, takykardi, yrsel, blekhet, kallsvett, svimning. Källa gastrointestinal blödning in under data EGD, enteroscopy, koloskopi, sigmoidoskopi, explorativ laparotomi. Att stoppa gastrointestinal blödning kan utföras konservativt eller kirurgiskt.

Gastrointestinal blödning

Gastrointestinal blödning är den vanligaste komplikationen hos ett brett spektrum av akuta eller kroniska sjukdomar i matsmältningssystemet, vilket utgör en potentiell fara för patientens liv. Källan av blödning kan vara någon del av matsmältningskanalen - matstrupen, magen, små och stora tarmarna. Enligt frekvensen av förekomst i gastroenterologi gastrointestinal blödning står på femte plats efter akut appendicit, kolecystit, pankreatit och strangulated bråck.

Orsaker till gastrointestinal blödning

Hittills har beskrivits mer än hundra sjukdomar som kan åtföljas av gastrointestinal blödning. Alla blödningar kan delas in i fyra grupper: blödning med gastrointestinala skador, portal hypertension, kärlsjukdomar och blodsjukdomar.

Blödning som uppstår med gastrointestinala skador kan bero på magsår eller magsår 12p. sår, esofagit, tumörer, diverticula, diafragmabråck, Crohns sjukdom, ulcerös kolit, hemorrojder, analfissur, helminthiasis, trauma, främmande kroppar och liknande. d. Gastrointestinal blödning på bakgrunden av portal hypertension, vanligtvis uppstå när kronisk hepatit och levercirros, trombos, hepatisk ven eller portal ven systemet, konstriktiv perikardit, klämma portvenen tumörer eller ärr.

Gastrointestinal blödning förekommer ofta i blodsjukdomar :. Hemofili, akut och kronisk leukemi, hemorragisk diates, avitaminosis K, hypoprotrombinemi, etc. Faktorer direkt provocera gastrointestinal blödning, kan vara aspirin, NSAID, kortikosteroider, alkoholförgiftning, kräkningar, kontakt med kemikalier, fysisk stress, stress etc.

Mekanismen för förekomsten av gastrointestinal blödning kan orsakas av störningar av den vaskulära integriteten (om erosion, spräcka väggen, sklerotiska förändringar, emboli, trombos, bristning av en aneurysm eller varicer, ökad permeabilitet och kapillär skörhet), eller förändringar i det hemostatiska systemet (för thrombocytopathy och trombocytopeni, störningar i blodkoagulationssystemet). Ofta är både de vaskulära och hemostasiologiska komponenterna inblandade i mekanismen för utveckling av gastrointestinal blödning.

Klassificering av gastrointestinal blödning

Beroende på mag-tarmkanalen, vilket är källan till blödning, blödning särskiljas från de övre sektionerna (matstrupe, magsäck, duodenum) och den nedre gastrointestinala (enter, colonic, hemorrojder). Gastrointestinal blödning från övre matsmältningsorganet är 80-90% av de lägre 10-20% fallen.

I enlighet med den etiopathogenetiska mekanismen isoleras ulcerös och icke-ulcerös gastrointestinal blödning. Varaktigheten av blödning särskiljer akut och kronisk blödning; enligt svårighetsgraden av kliniska tecken - explicit och dolt; av antalet episoder - singel och återkommande.

Enligt svårighetsgraden av blodförlust finns det tre grader av blödning. Mild gastrointestinal blödning kännetecknas av hjärtfrekvens - 80 per minut är systoliskt blodtryck inte lägre än 110 mm Hg. Art., Tillfredsställande tillstånd, bevarande av medvetenhet, mild yrsel, normal diurese. Blodantal: Er - över 3,5x1012 / L, Hb - över 100 g / liter, Ht - mer än 30%; BCC-brist - inte mer än 20%.

Vid gastrointestinal blödning är den genomsnittliga hjärtfrekvensen 100 slag per minut, det systoliska trycket är från 110 till 100 mm Hg. Art., Medvetenhet sparad, blek hud, täckt av kall svett, diuresi reducerades måttligt. I blodet bestäms en minskning av mängden Er till 2,5x1012 / 1, Hb till 100-80 g / l, Ht till 30-25%. BCC-brist är 20-30%.

Om svåra gastrointestinala blödningar bör man tänka sig med en hjärtfrekvens på mer än 100 slag. på några minuter svag fyllning och spänning, systoliskt blodtryck mindre än 100 mm Hg. Art, inhibering av patienten, adynamia, svår pallor, oliguri eller anuri. Antalet erytrocyter i blodet är mindre än 2,5x1012 / 1, Hbnivån är under 80 g / l, Ht är mindre än 25% med ett BCC-underskott på 30% och högre. Blödning med massiv blodförlust kallas riklig.

Symtom på gastrointestinal blödning

Kliniken av gastrointestinal blödning manifesterar med symtom på blodförlust, beroende på intensiteten av blödningen. Blödning från mag-tarmkanalen tillsammans med svaghet, yrsel, fattigdom hud, svettning, tinnitus, takykardi, hypotension, förvirring, och ibland - synkope.

När blödning från det övre GI-området uppträder blodig kräkning (hematomesis), som har form av "kaffegrund", vilket förklaras av kontakt med blod med saltsyra. Med kraftig gastrointestinal blödning är kräkmassan skarlagen eller mörkröd. Ett annat karakteristiskt kännetecken av akuta blödningar från mag-tarmkanalen är tjärstolar (melena). Närvaron av blodproppar i avföring eller strejk av skarlet blod indikerar blödning från kolon, rektum eller analkanal.

Symtom på gastrointestinal blödning åtföljs av tecken på den underliggande sjukdomen som leder till en komplikation. Detta kan dra smärta i olika delar av mag-tarmkanalen, ascites, förgiftning symptom, illamående, dysfagi, rapningar, etc. Dolda gastrointestinal blödning kan detekteras baserat endast på laboratorie signs -.. Anemi och positiv reaktion fekalt ockult blod.

Diagnos av gastrointestinal blödning

Undersökning av en patient med gastrointestinal blödning börjar med en grundlig förtydligande av historien, bedömning av typen av kräkningar och avföring, genomföring av en digital rektalundersökning. Var uppmärksam på hudens färg: Förekomsten av telangiektasi på huden, petechiae och hematom kan indikera hemorragisk diatese; yellowness av huden - om problemen i det hepatobiliära systemet eller åderbråck i esofagen. Palpation av buken utförs noggrant, för att undvika ökad gastrointestinal blödning.

Från laboratorieparametrar räknas röda blodkroppar, hemoglobin, hematokrit och blodplättar; koagulogramstudie, bestämning av kreatinin, urea, leverfunktionstester. Beroende på den misstänkta källan till blödning vid diagnos av gastrointestinal blödning kan tillämpa olika radiografiska tekniker: Röntgen av matstrupen, magsäcken radiografi, barium lavemang, angiografi mesenteriska fartyg tseliakografiya. Den snabbaste och mest exakta metoden för undersökning av mag-tarmkanalen är endoskopi (esophagoscopy, gastroskopi, EGD, koloskopi), som gör det möjligt att detektera även de ytdefekter i slemhinnan och den omedelbara källan av gastrointestinal blödning.

För bekräftelse av gastrointestinal blödning och identifiera dess exakta läge genom att använda radioisotopstudier (gastrointestinal scintigrafi med märkta erytrocyter, dynamisk scintigrafi av matstrupen och magsäcken, statiska scintigrafiska tarmar, etc..), MDCT av buken. Gastrointestinal blödning måste differentieras från nasofaryngeal och pulmonell blödning, som använder röntgen och endoskopisk undersökning av nasofarynx och luftrören.

Behandling av gastrointestinal blödning

Patienter med misstänkt gastrointestinal blödning är föremål för omedelbar sjukhusvård i kirurgiska avdelningen. Efter att ha specificerat platsen, orsakerna och intensiteten av blödningen bestäms behandlingstaktiken.

Med massiv blodförlust, hemotransfusion, infusion och hemostatisk terapi utförs. Konservativ taktik för gastrointestinal blödning är rimlig vid blödning, som utvecklats på basis av hemostatiska störningar. Förekomsten av svåra sammankopplade sjukdomar (hjärtsvikt, hjärtfel etc.), oanvändbara cancerprocesser, svår leukemi.

Vid blödning från esofagus åderbråck kan dess endoskopiska arrestering genomföras genom ligering eller härdning av de ändrade kärlen. Enligt indikationer tillgodoses endoskopisk gripande av gastroduodenal blödning, koloskopi med elektrokoagulation eller piercing av blödande kärl.

I vissa fall krävs ett kirurgiskt stopp vid gastrointestinal blödning. I fall av magsår sugas sålunda en blödningsfel eller en ekonomisk resektion av magen utförs. När ett duodenalsår komplicerat av blödning kompletteras blåsning av såret med stamvagotomi och pyloroplasti eller antrumektomi. Om blödningen orsakas av ospecifik ulcerös kolit, utförs en subtotal resektion av tjocktarmen med övergång av ileo- och sigmostom.

Prognosen för gastrointestinal blödning beror på orsakerna, graden av blodförlust och den allmänna somatiska bakgrunden (patientens ålder, samtidiga sjukdomar). Risken för negativa resultat är alltid extremt högt.

Diagnos av gastrointestinal blödning

Värderbar information som är nödvändig för diagnosen gastrointestinal blödning kan erhållas vid patientundersökning. Särskild uppmärksamhet under inspektionen bör engagera blek eller ikteriska färgning av huden och synliga slemhinnor, deras akrotsia-ERA, närvaron av tumörbildning och ärren på den främre väggen av buken, utmärgling, ascites, närvaro eller frånvaro av gematomezis eller melena. Detekteras på huden och synliga slemhinnor "vaskulära stjärnor" (telangiektasi) indikerar ofta hemorragisk diatese eller levercirros.

Vid undersökning av patienter är det omöjligt att bestämma orsakerna till blödning, men du kan få ett generellt intryck av tillståndets allvar och graden av blodförlust. Den korta uppblåsningsperioden som observerats vid blödningens början ersätts ofta av hämning av patienter. Utseendet av "flyger framför ögonen", yrsel, dåsighet, svaghet, djup kollaps indikerar hjärnhypoxi. Vid fortsatt blödning förekommer upprepad blödning eller ofrivillig melena.

Mottaganden av en objektiv studie av patienter - palpation, slagverk och auskultation - med erkännande av källan till gastrointestinal blödning är av sekundär betydelse.

Gastrointestinal blödning av icke-ulcerativ etiologi kännetecknas av frånvaron av en smärtsam reaktion under palpation av buken. Palpation kan avslöja tumör i bukhålan, identifiera en förstorad lever eller mjälte, och de förstorade lymfkörtlarna som avslöjas av detta kommer oftast att indikera en försummad malign neoplasma eller systemisk blodsjukdom.

Slagverk gör det möjligt att bestämma ascites och graden av utvidgning av levern, mjälte, hjärta.

Av särskild vikt vid gastrointestinala sjukdomar är den digitala undersökningen av endotarmen. Det gör det möjligt att bedöma tillståndet för inte bara själva rektummen utan också av de organ som gränsar till det. Ömhet i studien av ändtarmen och närvaron av blödande hemorrojder, polyper eller tumörer gör det möjligt att bestämma blödningens art. Vid kraftig blödning från övre matsmältningsorganet kan oförändrat blod strömma in i rektum på kort tid.

Ibland efter en digital undersökning av endotarmen blir det nödvändigt att undersöka det med hjälp av en rektal spekulum eller ett rektomomfattning.

Oftast indikeras instrumental undersökning av rektum för palpation av de patologiska lesionerna i anal och ampullära delar (polyper, tumörer, hemorrojder). Nödinstrumentundersökning av ändtarmen kräver ingen särskild träning. Men i vilket fall som helst utförs det först efter en preliminär fingerundersökning av orgeln.

Förutom instrumental undersökning av rektum används andra speciella metoder för att undersöka patienterna för att identifiera blödningskällan.

Undersökning av patienter med akut gastrointestinal blödning börjar som regel med en akut endoskopisk undersökning. Oftast gäller detta för patienter med misstänkt blödning från övre mag-tarmkanalen. Endoskopisk undersökning löser inte bara diagnostiska men även terapeutiska uppgifter. Det finns få kontraindikationer för utförande av endoskopiska undersökningar (akuta hjärtsjukdomar, akut hjärtinfarkt med hjärtproblem, III-graders, agonalt eller preatonalt tillstånd). Endoskopisk undersökning utförs av patienter som är i anestesi. Vid behov kompletteras endoskopisk undersökning med provtagning av biopsiprover för histologisk analys.

Endoskopisk undersökning av patienter med akut gastrointestinal blödning gör det möjligt att bestämma blödningskällan så snart som möjligt för att bedöma blödningsintensiteten, för att fastställa det faktum att fortsätta eller stoppa blödning och att utföra ett antal medicinska manipuleringar.

Eftersom det är omöjligt att använda titreringstekniker för att studera sur magsekretion i en nödsituation, är det möjligt att bedöma tillståndet för magsekretorisk funktion under endoskopi med användning av pH-mätare. För duodenalsår karakteriseras hyperacid tillstånd. Vid sår och tumörer i magen är hypo- och achlorhydrier oftast noterade.

Med hjälp av endoskopi löses i regel den svåraste uppgiften att diagnostisera - detektering av källan till gastrointestinal blödning. Dock kan diagnosen gastrointestinal blödning vara nödvändig och användningen av röntgenmetoder för undersökning av patienter. Detta händer med matstrupe i esofagus, glidbråck i membranets esophageal öppning, magsår, duodenalsår etc.

Radiologiska forskningsmetoder är fortfarande oumbärliga vid diagnosen dysfunktion i matstrupen och mag-tarmkanalen.

Prioritering vid erkännande av lokaliseringen av källan till gastrointestinal blödning hör utan tvivel till de instrumentella och radiologiska metoderna för undersökning. En betydande roll i diagnosen akut gastrointestinal blödning är emellertid tilldelad laboratoriemetoder för undersökning av patienter. Med hjälp av laboratorieteknik bestäms volymen av blodförlust och graden av dess svårighetsgrad fastställs. Data från en laboratorieundersökning utförd i dynamiken, tillåter tid att misstänka återblödning. På grundval av laboratorietester utförs korrigeringen av organismens homeostatiska insolvens också på grund av både den underliggande sjukdomen och själva blödningen.

I vissa fall är det möjligt att upprätta en sällsynt orsak till gastrointestinal blödning (pankreascyst, hemangiom etc.) endast med hjälp av sådana speciella undersökningsmetoder som datortomografi, ultraljud eller radionukliddiagnostik. Sällan och endast i specialiserade institutioner i akutfall används sådana studier som splenoportografi, azigografi, selektiv angiografi av abdominal aortas grenar. Dessa metoder är komplexa och har potentiella risker, särskilt i samband med akutvård.

I de flesta patienter med gastrointestinal blödning, särskilt i specialiserade medicinska institutioner, är det möjligt att identifiera kölden till blödning. Men ibland, trots den mest grundliga undersökningen av patienter, kan orsakerna till blödning inte upprättas, och konservativa hemostatiska medel är ineffektiva. I sådana fall är operationen berättigad - diagnostisk laparoskopi eller laparotomi. De är både diagnostiska och terapeutiska. Vid utförande av diagnostisk laparotomi utförs en grundlig revidering av bukorganen med alla nödvändiga tekniker - undersökning, palpation, gastrotomi, duodenotomi, enterokotomi, akut biopsi etc.

Tillsammans med identifieringen av blödningskällan utvärderas graden av blodförlust. Metoderna för dess definition är olika. De mest enkla används i akutoperation.

Svårighetsgraden av tillståndet hos patienter med blödning på grund av brist på blodvolym, blodförlustnivå, varaktighet av blödning, patientens allmänna tillstånd, kroppens kompensationsförmåga. När man undersöker patienter med akut gastrointestinal blödning är det därför viktigt att bestämma egenskaperna och omfattningen av patologiska störningar hos olika organ och system, patientens förmåga att kompensera för dem och behovet av medicinsk korrigering. För dessa ändamål, under förutsättningar för en specialiserad avdelning, under gynnsamma förhållanden utförs en elektrokardiologisk studie, biokemisk blodanalys, data för koagulogram och syra-basbalansparametrar utvärderas.

Lösningen av diagnostiska problem vid akut gastrointestinal blödning kräver ibland genomförandet av ett stort antal allmänna kliniska och speciella undersökningsmetoder, vilket gör diagnosprocessen mångfacetterad och komplex. Svårigheter vid diagnostisering av akut gastrointestinal blödning förvärras av brådskande situation. Därför bör en diagnostisk sökning utföras tydligt och snabbt. Först och främst på grundval av en allmän klinisk undersökning löses frågan om behovet av ytterligare undersökningsmetoder, de som är bärbara för patienten försenas inte av den diagnostiska sökningen, kan göras av specialister och kommer verkligen att möjliggöra att få viktig information.

H.Maysterenko, K.Movchan, V.Volkov

"Diagnos av gastrointestinal blödning" och andra artiklar från avsnittet Nödkirurgi

Pro-Gastro

Sjukdomar i matsmältningssystemet... Låt oss berätta allt du vill veta om dem.

Gastrointestinal blödning: symtom, akut

Gastrointestinal blödning (FCC) är ett svårt test, även för en erfaren behandlande läkare, både vid diagnos och vid val av patienthanteringstaktik. Samtidigt är det den vanligaste komplikationen hos olika sjukdomar, vilket väsentligt komplicerar diagnosen. Inte bara volymen av blodförlust, men också patientens liv beror på hur snabbt och tidigt diagnosen och behandlingen är ordinerad.

Orsaker till gastrointestinal blödning

För GCC-syndromet är närvaron av blod i lymfkörtelns lumen, som kommer från skadade kärl, karakteristiskt. Hittills finns det fler än 200 sjukdomar som kan orsaka eller provocera förekomsten av en GCC. Det finns följande grupper av orsaker som leder till blödningsutveckling:

• kränkning av fartygens integritet i matsmältningsväggen;
• diapedemisk penetration (läckage) av blod i tarmlumen med nedsatt vaskulär permeabilitet;
• sjukdomar i blodsystemet med nedsatt koagulering.

Överträdelse av blodkärlens integritet i matsmältningsväggen. Denna orsak till GCC är en av huvudorsakerna, vilket leder till förekomst av 95-98% av alla blödningsfall. Den huvudsakliga sjukdomen som orsakar störning av kärlets integritet är magsår. Den står för 55 till 85% av bostads- och kommunala tjänster. Blödande etsologi utan sår är cirka 15-40% och blödning av okänd etiologi - från 1 till 3% av fallen av denna patologi. Bland de sjukdomar som orsakar blödande icke-ulcer etiologi finns det:

Sjukdomar som innebär en överträdelse av kärlväggens permeabilitet. I närvaro av Shenlein-Henoch-sjukdom (hemorragisk vaskulit) kan tjärstolar uppträda. Multipla petechiala (punkt) blödningar kan förekomma i tarmarna, såväl som på huden, synliga slemhinnor. GCC kan också bero på förekomst av angioektas eller telangiectasi (spindelvener) hos patienten.

Sjukdomar i blodsystemet, åtföljd av en överträdelse av dess koagulationsfunktion. De vanligaste är:

• trombocytopenisk purpura;
• hemofili;
• benmärg aplasi.

Tecken på gastrointestinal blödning

Den kliniska bilden av akut (kraftig) och kronisk blödning är annorlunda.

Symtom på akut blödning

I den kliniska bilden av denna typ av FCC finns det två perioder - dolda och tydliga. Den latenta perioden börjar från det ögonblick som blödningen inträffar och fortsätter tills blodet uppträder, detektering av blod i fekala massor eller direktdiagnos vid endoskopisk undersökning. Från det ögonblick som visuell identifiering av blödning börjar en tydlig period. Svårighetsgraden av kliniska symptom beror direkt på volymen av blodförlust, blödningsintensiteten.

Om du förlorar upp till 500 ml blod kan endast takykardi (en ökning av hjärtfrekvensen) vara huvudsymptomet.

Med en förlust av 10 till 20% av den cirkulerande blodvolymen är symtomen mindre uttalade. observerat:

• takykardi;
• generell svaghet
• blek av huden.

När blodförlusten ökar utvecklas upp till 30%:

• svår svaghet
• ångest;
• tinnitus;
• svimning;
• tecken på perifer vasokonstriktion (minskning av blodkärlens lumen) - blödande kall svett, uttalad hudfärg och synliga slemhinnor.

När blodförlusten är från 30 till 40%, är symtomen som följer:

• tillstånd av stupor;
• riklig kall svettning;
• skarp blekhet i huden och synliga slemhinnor.

Blodförlust på över 40% åtföljs av:

• utveckling av koma
• förekomsten av marmorplast;
• kylning av benen och kroppen.

Kliniska symtom på kronisk blödning

Oftast manifesterar inte kroniska HCC sig alls. Ofta manifesterar sig sjukdomen med progressiv järnbristanemi, som kan uppstå med perioder av eftergift, sträcker sig länge och inte behandlas med järnläkemedel. Kliniska symptom motsvarar huvudvärdena på anemi.

Blödning från övre magtarmkanalen

Denna grupp innefattar blödning från matstrupen, magen och tolvfingertarmen. Det ledande symtomet för att identifiera denna typ av blödning är kräkningar. Färgen på vomitus indikerar direkt blödningsintensiteten. När cirka 100 ml blod går in i magen, är kräkningen färgen på "kaffegrund". Med en ökning av volymen av blodförlust bestäms kräkningar av mörk körsbärsfärg, och vid kraftig blödning kan kräkningar observeras av själva blodet. Ett annat viktigt tecken på detta tillstånd är svarta tjärstolar.

Blödning från nedre magtarmkanalen

Denna grupp innefattar blödning från de små och stora, liksom från ändtarmen. Kliniskt åtföljs denna typ av FCC med närvaron av förändrade föroreningar i avföringsmassorna eller droppar av ljust rött blod (vid blödning från hemorroida åder).

diagnostik

Diagnosen av GCC är fastställd på grundval av en analys av den kliniska bilden av sjukdomen och data från instrumental diagnostiska metoder. Vid diagnos är det nödvändigt att identifiera förekomsten av blödning, bestämma dess källa, bedöma hastigheten på blodförlusten och svårighetsgraden av patientens tillstånd. I närvaro av akut blödning utförs en differentialdiagnos med giftig, kardiogen och anafylaktisk chock, såväl som traumatisk och hemorragisk chock.

Den obestridda metoden att bekräfta blödningsfaktorn är att upptäcka blod i avföringen. Endoskopisk undersökning tillåter inte bara att fastställa diagnosen av LAD, men också för att stoppa den. Att fastställa blödning från övre tarmkanalen hjälper till att placera nasogastrisk (genom näshålan i magen), följt av att tvätta magen med kokt vatten eller en lösning av aminokapronsyra och bestämma tydliga spår av blod i tvättvattnet. Ytterligare funktioner i diagnosen av sjukdomen öppnar ultraljud i bukhålan, liksom röntgen. Genomförande av en digital rektalundersökning hjälper till att fastställa blödningsläget när det finns spår av blod i handsken.

Behandlingstaktik

Behandling av kraftig blödning är en svår uppgift på grund av patientens snabba försämring. För att stoppa blödningen utförs en medicinsk hemostas, endoskopisk hemostas eller kirurgi. Parallellt bör åtgärder vidtas för att återställa blodvolymen och förbättra mikrocirkulationen. Efter stopp av blödningen indikeras patienten behandling av järnbristanemi och den underliggande sjukdomen som orsakade blödningen.

Behandling av kronisk blödning utförs genom konservativa metoder med parallell behandling av sjukdomen som orsakade den.

Gastrointestinal blödning: akutvård

Om det inte finns någon kvalificerad sjukvård ska patienten ligga i ett horisontellt läge, försök att lugna ner sig. Det är nödvändigt att utesluta mat och dryck för att minska tarmmotiliteten (fysisk aktivitet). Fäst en varmvattenflaska i bukområdet, du kan också svälja små bitar av is, dricka en lösning av kalciumklorid eller aminokapronsyra.

Gastrointestinal blödning hos barn

Vid diagnos av ZhKK hos barn är det nödvändigt att korrelera barnets ålder med möjliga orsaker till blödning. Oftast hos unga barn är orsaken till blödning tarmdivertikulos. Kliniska symptom, diagnos och behandling av sjukdomen liknar dem hos vuxna patienter.

slutsats

Blödning från mag-tarmkanalen förblir ett komplicerat medicinskt problem, både vid diagnos och behandling. Detta gäller speciellt för akuta blödningsformer, där det är nödvändigt att fastställa den korrekta diagnosen så snabbt som möjligt och att utföra adekvata terapeutiska åtgärder. Tidig hänvisning till en specialist är nyckeln till förebyggande och framgångsrik behandling av sjukdomen.

Kanal "Nursing", informativ video om ämnet "Nödhjälp för gastrointestinal blödning":

Diagnos av gastrointestinal blödning

Diagnosen av GCC bygger på en kombination av kliniska manifestationer, laboratoriedata och instrumentstudier. Det är nödvändigt att lösa tre viktiga frågor: För det första att fastställa det faktum att bostadsområdet är komplext, för det andra att kontrollera blödningskällan och för det tredje att bedöma svårighetsgraden och blödningsgraden (VD Bratus, 2001; NN Krylov, 2001). Av inte liten betydelse för att bestämma taktik för behandling är upprättandet av den nosologiska formen av sjukdomen som orsakade blödningen.

Omsorgsfullt insamlad historia av sjukdomen i en betydande del av patienterna ger dig möjlighet att få en indikation, inte bara på GFC, men också för att klargöra orsaken till dess förekomst. Information om kräkningar av blod eller mageinnehåll i form av "kaffegrund", närvaro av "tjärstolar" och svarta avföringar med lackglans antyder både nivån på blödningskällan i mag-tarmkanalen och intensiteten av blodförlust.

Den vanligaste orsaken till blödning från det övre GI-systemet är ulcerösa lesioner, vilket framgår av bevis på att patienten tidigare har behandlats för ett magsår eller data om hungriga och nattliga smärtor i övre buken, som i de flesta fall är säsongsmässiga (vår, höst ) karaktär. Gradvis progridientkurs av sjukdomen i form av "magbesvär", orimlig förlust av kroppsvikt och ett antal andra så kallade "mindre" symtom på magkörteln (försämrad hälsa, generell svaghet, depression, aptitlöshet, gastrisk obehag, orsakslös emaciation) indikerar blödningens tumörkaraktär.. För att diagnostisera blödning från matstrupen är det nödvändigt att ha data om levercirros eller alkoholmissbruk eller på kronisk hepatit.

Det är också nödvändigt att klargöra om patienten har tagit medicinen, särskilt icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och kortikosteroider. Ta reda på närvaron av associerade sjukdomar, särskilt i lever, hjärta och lungor, samt förekomsten av hemorragisk diates, manifesterad av petechialutslag, hemorragiska vesiklar eller subkutana blödningar, om möjligheten till ärftliga hemorragiska sjukdomar, såsom telangiektasi. Utseendet på tecken på en GCC efter en tid (1-3 timmar) efter en tung måltid, särskilt med alkohol, kombinerat med en ökning av intra-abdominaltryck (tyngdlyftning, kräkningar) indikerar sannolikheten för Mallory-Weiss syndrom.

Genom arten av kräkningar med blodblandning kan blödningens svårighetsgrad antas. Kräkningar "kaffegrund" indikerar att blödningshastigheten är sannolikt måttlig, men minst 150 ml blod har ackumulerats i magen. Om kräkningen innehåller oförändrat blod kan detta indikera blödning från matstrupen eller kraftig blödning i magen. Bekräftelse av den senare kommer snabbt att utveckla hemodynamiska störningar som leder till GSH.

Det bör noteras att ibland en betydande mängd kräkningar som är färgade med föroreningar i blodet kan skapa ett falskt intryck av stor blodförlust. Det bör också komma ihåg att kräkningar med blod endast finns i 55% av GCC-fallet från det övre GI-området (före trainealbanden), och till och med överdriven blödning från matstrupen i esofagusvariationen framgår inte alltid av "blodig kräkning". Om kräkningar med blod upprepas efter 1 -2 timmar anses det att detta fortsätter att blöda, om efter 4-5 timmar eller mer kan man tänka på en andra, dvs. återfallande blödning. (V.D. Bratus, 1991; R. K. Me Nally, 1999).

Ett obestridligt bevis på en GCC är detektering av tecken på blod i avföring, synligt för ögat eller installerat laboratorium. Man måste komma ihåg att det i patientens klagomål och anamnese kan finnas en indikation på förekomsten av svarta avföring orsakade av att använda droger som innehåller vismut (de-nol, vikalin, vikair). Vid undersökning av avföring i utseende är det nödvändigt att skilja blödningen (avföring blir svart och glänsande) från sin färgning (svart med gråton, matt).

Med "mindre" blödningar, mestadels av kronisk natur, när upp till 100 ml blod går in i mag-tarmkanalen, finns inga synliga förändringar i avföringens färg. Hon finns i laboratoriet med en reaktion med bensidin (Gregdersens prov), vilket kommer att vara positivt om blodförlusten överstiger 15 ml / dag. För att undvika en falsk positiv reaktion är det nödvändigt att utesluta från köttens diet i 3 dagar kött och andra animaliska produkter, som innehåller järn.

Borstning av tänderna avbryts med en pensel, vilket kan orsaka blödande tandkött. Liknande information kan erhållas även när vi utför en kvalitativ reaktion av Weber (med guaiacolharts), men det kommer att vara positivt för blodförlust på minst 30 ml / dag.

En mer informativ är en kvantitativ studie av daglig blodförlust med avföring enligt metoden för PAKanischev och NMBereza (1982). De positiva resultaten av avföring för "doldt" blod kvarstår i 7-14 dagar efter en enda injektion av stora mängder blod i magen (P.R. McNally, 1999).

Det är möjligt att påskynda etableringen av blödning från det övre GI-området (ovanför Treitz-ligamentet) genom införande av en nasogastrisk sond med magsvikt med kokt vatten eller en 0,5% lösning av aminokapronsyra i en mängd av 200,0 till 500,0 ml. Men nästan 10% av patienterna med blödande duodenalsår detekteras inte i blodets gastriska innehåll. Detta beror på det faktum att blodet med ett tillfälligt stopp av blödning snabbt kan gå in i tarmen utan att lämna spår i magen.

Det är obligatoriskt för alla patienter att genomföra en digital undersökning av ändtarmen. Förekomsten av en handske av avföring på fingret med ändrad färg, låter dig bestämma blödningsfaktorn och föreslå nivån av dess källa i mag-tarmkanalen långt före utseendet på en oberoende stol.

Den mest effektiva och obligatoriska forskningen, med misstänkt FCC, är endoskopisk. De tillåter inte bara att fastställa lokalisering av blödningskällan, dess natur, men i de flesta fall för att utföra lokal hemostas. Moderna fiberendoskop tillåter att identifiera blödningskällan i 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. Med hjälp av esophagogastroduodenoscopy undersöks den övre delen av mag-tarmkanalen, inklusive duodenum, med förtroende, och användningen av koloskopi möjliggör undersökning av hela tjocktarmen, från ändtarmen och slutar med Bauhinia-ventilen. Mindre tillgänglig för endoskopisk undersökning av tunntarmen.

Vid misstänkt blödning från den används laparoskopisk och intraoperativ intestinoskopi. Nyligen använda videokapslar, vilka rör sig längs tarmarna sänder till bildskärmen en bild av slemhinnan [M. Appleyard, A. Ylukonovsky et al. 2000]. Men den här metoden på grund av komplexiteten och höga kostnaderna för otillgängliga för utbredd användning.

En effektivare metod för endoskopisk undersökning av tunntarmen har också utvecklats: enteroskopi med tryckmetoden och dubbelbollsendoskopi (DBE), utförd genom stegvis strängning av tunntarmen på en glasfiberprob med två fixeringsburkar.

Med tanke på att 80-95% av alla FCC stod för de övre delarna i matsmältningskanalen [V.D. Bratus, 2001; VP Petrov, I.A. Eryukhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] FGDS-prestanda tar en ledande plats i sin diagnos. Endast i närvaro av uppenbara kliniska tecken på blödning från tarmen är en koloskopi. Nödendoskopisk undersökning är nödvändig i närvaro av kliniska manifestationer eller misstankar om akut GCC.

Kontraindikation för dess genomförande är endast agonal tillstånd hos patienten. Med instabil hemodynamik (systoliskt blodtryck a

Gastrointestinal blödning

Gastrointestinal blödning (GI) är en av de vanligaste orsakerna till akut inhalation av patienter på kirurgiska sjukhus. Den terapeutiska uppgiften hos patienter med blödning från mag-tarmkanalen (GIT) är enkel och logisk: patientens tillstånd måste stabiliseras, blödningen stoppas och behandlingen utförs, vars syfte är att förhindra ytterligare episoder av GCC. För detta är det nödvändigt att fastställa källa till blödning och lokalisering. Tyvärr är det inte alltid lätt att göra. Ett av de mest allvarliga misstag som kan få mycket allvarliga följder är underskattningen av svårighetsgraden hos patientens tillstånd med akut GCC och starten på diagnostiska och terapeutiska manipuleringar utan adekvat förberedelse av patienten. För att korrekt kunna bedöma mängden blodförlust och patientens tillstånd är det nödvändigt att tydligt förstå vilka förändringar som uppstår i kroppen i denna patologi.

Patofysiologiska störningar. Akut blodförlust i gallstenen, liksom vid någon form av massiv nogblödning, åtföljs av utvecklingen av en otillbörlig matchning mellan den reducerade cirkulerande blodmassan och kärlbäddens volym, vilket leder till en minskning av total perifer resistans (OPS), en minskning av hjärtutmatningen (SAL) och minutvolymen av blodcirkulationen ( IOC), samt orsakar blodtryckssänkning (BP). Så det finns kränkningar av centrala hemodynamik. Som ett resultat av ett blodtryckssänkande stör en minskning av blodflödeshastigheten, en ökning av blodviskositeten och bildandet av röda blodkroppsaggregat i den, störs mikrocirkulationen och transkapillär metabolism förändras. För det första, leverfunktionen lider av detta: dess proteinbildande och antitoxiska funktioner, produktionen av hemostasfaktorer - fibrinogen och protrombin - störs och blodets fibrinolytiska aktivitet stiger. Störningar av mikrocirkulation leder till nedsatt funktion hos njurarna, lungorna och hjärnan.

Skyddets reaktioner i kroppen syftar främst till att återställa centrala hemodynamik. Binjurarna som svar på hypovolemi och ischemi reagerar genom att utsöndra katekolaminer, vilket medför generaliserad vasospasm. Denna reaktion eliminerar bristen på fyllning av kärlbädden och återställer OPS och SAL, vilket hjälper till att normalisera blodtrycket. Emerging takykardi ökar IOC. Vidare utvecklas en autohemiodileringsreaktion, varigenom en vätska flyter från de interstitiella depåerna till blodet, fyller upp underskottet av den cirkulerande blodvolymen (BCC) och spädar det stagnanta, kondenserade blodet. Detta stabiliserar den centrala hemodynamiken, återställer de reologiska egenskaperna hos blodet och normaliserar mikrocirkulations- och transkapillärmetabolismen.

Bestämning av blodförlust och svårighetsgrad hos patienten.

Svårighetsgraden av patientens tillstånd beror på volymen av blodförlust, men när det blöder in i lumen i magen eller tarmarna, är det inte möjligt att bedöma den verkliga blödningsnivån. Därför bestäms mängden blodförlust indirekt, i enlighet med graden av stress hos kroppens kompensationsskyddande reaktioner.

Den mest tillförlitliga och pålitliga indikatorn är skillnaden bcc före och efter blödning. Den ursprungliga BCC beräknas av nomogrammet.

hemoglobin indirekt återspeglar mängden blodförlust, men är ganska variabelt värde.

korpuskulära volymen helt klart motsvarar blodförlust, men inte omedelbart, för under de första timmarna efter blödningen minskar volymerna för både de bildade elementen och blodplasma i proportion. Och först efter att den extravaskulära vätskan börjar tränga in i blodomloppet, återställer BCC, faller hematokriten.

Blodtryck. Förlusten av 10-15% av blodmassan orsakar inte allvarliga hemodynamiska störningar, eftersom det är fullt kompenserbart. Med partiell kompensation observeras postural hypotension. I detta fall hålls trycket nära normen medan patienten ligger, men det kan falla katastrofalt när patienten sätter sig ner. Med mer massiv blodförlust, åtföljd av svåra hypovolemiska störningar, kan anpassningsmekanismer inte kompensera för hemodynamiska störningar. Hypotension uppträder i den bakre positionen och kärlkollaps utvecklas. Patienten faller i chock (blek, förvandlas till grågrå färg, svett, utmattning).

Hjärtfrekvens. Takykardi är den första reaktionen som svar på en minskning av AES för att bevara IOC, men takykardi i sig är inte ett kriterium för allvaret hos patientens tillstånd, eftersom det kan orsakas av ett antal andra faktorer, inklusive psykogena.

Shock Index. 1976 lade M. Algauver och Burri fram en formel för beräkning av den så kallade. chockindex (Algover index) som karakteriserar svårighetsgraden av blodförlust: förhållandet mellan hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck. I avsaknad av BCC-underskott är chockindex 0,5. Att höja den till 1,0 motsvarar ett BCC-underskott som motsvarar 30% och upp till 1,5-50% för ett BCC-underskott.

Således, för att bedöma graden av GCC med hjälp av olika indikatorer som måste utvärderas i samband med de kliniska manifestationerna av blodförlust. Baserat på bedömningen av några av de ovannämnda indikatorerna och patientens tillstånd V.I. Struchkov och E.L.

jag grad. Övergripande tillstånd är tillfredsställande. Måttlig takykardi, blodtrycket förändras inte, hemoglobin är över 100 g / l (10 g%). BCC-brist inte mer än 5% av det förfallna

II grad. Det allmänna tillståndet med måttlig svårighetsgrad, märkbar slöhet, yrsel, svimning, hudfärg. Signifikant takykardi, minskning av blodtrycket till 90 mm Hg, hemoglobin 80 g / l (8 g%). BCC-brist 15% av det förfallna

III grad. Det allmänna tillståndet är allvarligt. Blek hud, kall, klibbig svett. Patienten gäkar, ber om att dricka (törst). Pulse frekvent, filiform. Blodtrycket reduceras till 60mmHg, hemoglobin 50g / l (5g%). BCC-brist 30% av det förfallna

IV grad av. Det allmänna tillståndet är extremt allvarligt, avgränsat av agonal. Förlängd medvetslöshet. Puls och blodtryck är inte bestämda. BCC-brist mer än 30% av det förfallna.

Patienter med II-IV svårighetsgrad av blodförlust kräver infusionsbehandling innan diagnostiska och terapeutiska förfaranden påbörjas.

Infusionsterapi Blodförlust som inte överstiger 10% av BCC behöver inte blodtransfusioner och blodsubstitut. Kroppen kan fullt ut kompensera denna volym utspillt blod på egen hand. Det bör emellertid komma ihåg om möjligheten att återblöda, vilket snabbt kan destabilisera patientens tillstånd bland kompensationsbelastningen.

Patienter med signifikant akut FCC, särskilt de som är ostabila, bör placeras i en intensivvårds- eller intensivvårdsenhet. Konstant åtkomst till en ven är nödvändig (kateterisering av en av de centrala venerna är önskvärt). Infusionsbehandling bör utföras mot bakgrund av kontinuerlig övervakning av hjärtaktivitet, blodtryck, njurefunktion (mängd urin) och ytterligare syrebildning.

För att återställa central hemodynamik används transfusion av saltlösning, Ringers lösning och baslösning. Som ett kolloidalt blodsubstitut kan en polyglucin med medelmolekylvikt användas. Återvinningen av mikrocirkulationen utförs med hjälp av lågmolekylära kolloidala lösningar (reopolyglukin, gemodez, gelatinol). Blod transfuseras: a). för att förbättra syrebildning (röda blodkroppar) och b). för att förbättra koagulabiliteten (plasma, blodplättar). Eftersom en patient med en aktiv FCC har ett behov av båda, är det lämpligt för honom att överföra helblod. I en patient med stoppad FCC är ett underskott i BCC, i vilket det är fyllt med saltlösningar, lämpligt att hälla röd blodkroppsmassa för att återställa blodets syrekapacitet och lindra en hög grad av hemodilution. Direkta blodtransfusioner är huvudsakligen viktiga för hemostas. Om koagulabilitet försämras, vilket är fallet hos de flesta patienter med levercirros, är det lämpligt att dessa patienter häller frysta frysta plasma- och blodplättmassor. Patienten ska få infusionsterapi tills hans tillstånd stabiliseras och samtidigt ett antal röda blodkroppar som säkerställer normal syrebildning. Vid fortsatt eller återkommande FCC fortsätter infusionsbehandling tills fullständig blödning slutar och hemodynamiska parametrar stabiliseras 1.

Diagnos av orsakerna till blödning.

Det första steget är att installera i övre eller nedre delen av mag-tarmkanalen är kölden till blödning.

Blodig kräkningar (hematemesis) indikerar lokalisering av blödning i de övre sektionerna (ovanför tråget ligament). Kräkningar kan vara färskt ljusrött blod, mörkt blod med blodproppar eller de så kallade "kaffegrundarna". Röda blod i olika nyanser visar som regel massiv blödning i magen eller blödning från esofagans ådror. Lungblödning ska särskiljas från magblödning. Blodet från lungorna är skrämmande, skumt, viks inte,

utsöndras genom hosta. Patienten kan dock svälja blod från lungorna eller från näsan. I dessa fall kan typiskt blodig kräkningar och även "kaffegrund" kräkningar uppträda. Den tjocka klibbiga fetiska avföringen (melaena) som härrör från reaktion av blod med saltsyra, överföring av hemoglobin till hematin-saltsyra och sönderdelning av blod under inverkan av intestinala enzymer. De flesta patienter med melena har en källa till blödning i övre mag-tarmkanalen. Det kan dock finnas undantag. Blödning från den lilla och även från tjocktarmen kan också

åtföljd av krita, men om det finns tre villkor: 1) det måste finnas tillräckligt förändrat blod för att göra avföring svart; 2) Blödning ska inte vara för stark och 3) intestinal peristaltis bör saktas för att tillåta tillräckligt med tid för hematinbildning. Blodiga avföring (hematochezi) I regel indikerar den lokaliseringen av blödningskällan i de nedre delarna av matsmältningsorganet, men med massiv blödning från de övre delarna har blodet ibland inte tid att förvandlas till melena och kan släppas i en något förändrad form (Tabell 1).

Tabell 1. Kliniska manifestationer av blödning från mag-tarmkanalen.

Uppkastning oförändrat blod med blodproppar

Spridning av esofagus åderbråck, massiv blödning från magsår; Mallory-Weiss syndrom

Kräkningar "kaffe grunder"

Blödning från magsår eller duodenalsår, andra orsaker till blödning i magen

Tjära stol (melena)

Källan av blödning är sannolikt i matstrupen, magen eller tolvfingertarmen, kölden till blödning kan vara i käken eller stigande tjocktarm.

Mörkrödt blod jämnt blandat med avföring

Källan för blödningen är sannolikt i cecum eller stigande tjocktarm.

Streaker eller blodproppar i vanliga avföring

Blodkälla i nedåtgående kolon, sigmoid eller rektum

Scarlet blod frigörs som droppar i slutet av en tarmrörelse.

Blödning av hemorrojder, mindre blödning från analfissur

När det finns en fråga om lokaliseringen av GCC, för det första rekommenderas att sonden sätts in i patientens mage. Blod som sugs genom sonden bekräftar källans lokalisering i de övre sektionerna. Tillsammans med detta indikerar ett negativt resultat av aspiration inte alltid frånvaron av blödning i övre matsmältningsorganet. Blödning från löksår kan inte åtföljas av blodets utseende i magen. I sådana fall kan källans höga lokalisering bedömas av andra tecken: närvaron av hyperreaktivt tarmbuller och en ökning av kväveföreningar i blodet (främst kreatinin och urea). Däremot är diagnosen av GCC ofta mycket svår, särskilt i de första timmarna av sjukdomsuppkomsten, när patienten redan är i allvarligt tillstånd, och det finns ingen blodkropp och tarstolar har ännu inte dykt upp. Om närvaron och lokaliseringen av blödningskällan förblir otydlig - frågan löses genom endoskopi.

Blödning från övre GI-kanalen.

Blödning från den övre delen av GI står för cirka 85% av alla GCC. I Moskva, enligt A. A. Grinberg et al. (2000) observerades blödning av ulcerativ etiologi under 1988-92 hos 10 083 patienter och i 1993-1998 hos 14 700 patienter, dvs. deras frekvens ökade med hälften. Samtidigt skiljer sig dödligheten, både i landet och utomlands, praktiskt taget från det som var för 40 år sedan: från 10 till 14% av patienterna dör trots behandling (A. A. Grinberg et al., 1999; Yu. M. Pantsyrev och D.Fedorov, 1999). Enligt den v-all-ryska vetenskapliga konferensen för generalkirurger 2008 uppnår mortaliteten vid akut gastrointestinal blödning av ulcerativ etiologi 20%. Anledningen till detta är en ökning av andelen äldre och senila patienter från 30% till 50%. Hos patienter under 50 år är risken för blödning från ett sår 11-13% och i äldre ålder är det 24%. Bland dem är de flesta äldre patienter som tar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel kring ledpatologi (E.V. Lutsevich och I.N. Belov, 1999). Dödlighet hos patienter äldre än 60 år är flera gånger högre än hos unga. Dödligheten är störst hos patienter med blödning från esophageal åderbråck och når 60% (i genomsnitt 40%).

Särskilt höga siffror når dödligheten i nödoperationer vid blödningshöjden, tre gånger den som utförts efter det att den slutat. Således är den första uppgiften att behandla akut GCC att stoppa blödningen och undvika akut operation. Genomförandet av denna uppgift kan främjas genom empirisk behandling, för vilken en noggrann diagnos inte behövs, vilket kräver en tillräckligt invasiv manipulation. Empirisk behandling börjar omedelbart efter att patienten har gått in i intensivvården på grund av pågående infusionsterapi. Empiriskt genomförda händelser är av särskild betydelse i fall där det är omöjligt att utföra en endoskopi brådskande av olika skäl.

Empirisk terapi består i att tvätta magen med isvatten från kylskåp och parenteral administrering av läkemedel som minskar surheten. Högkyld vätska minskar blodflödet i magsväggen och slutar blöda, åtminstone tillfälligt uppnås hos 90% av patienterna. Dessutom bidrar lavage till gastrisk tömning från blodproppar och underlättar sålunda det efterföljande utförandet av gastroskopi. Parenteral administrering av n-blockerare histamin (zantac, ranitidin, famotidin, quamel) och protonpumpshämmare av parietala celler (omeprazol, loske, pariet) är rimligt, eftersom enligt statistiken är peptiska sår den vanligaste orsaken till blödning från det övre GI-området. Dessutom inaktiveras pepsin, som främjar disaggregeringen av blodplättar, vid högt gastrisk pH, vilket ökar blodkoagulationen samtidigt som surhetsgraden i magen reduceras. Framgångsrik empirisk terapi gör att du kan få tid och tillfredsställande förbereda patienten för endoskopisk undersökning och operation. Empirisk behandling rekommenderas tills patientens tillstånd är stabiliserat så att det kan utföra esophagogastroduodenoscopy (EGD) utan risk för plötslig kollaps och hjärtafvikelser. Om, när det tvättas i magen med isvatten, fortsätter friskt blod att intensivt fläcka vätskan som strömmar genom sonden, det är nödvändigt att fortsätta till specifika hemostatiska åtgärder för vilka en noggrann diagnos är nödvändig. För detta ändamål borde utföras EGDS.

Diagnos av orsakerna till blödning från det övre GI-området. Nyckeln till en korrekt diagnos även före endoskopisk undersökning kan ge en välsamlad historia. Hade patienten episoder av bostäder och kommunala komplex innan Hade han ett tidigare diagnostiserat mag- eller duodenalsår? Anger han klagomål om sårspecifika klagomål? Har han tidigare körts på för peptiska sår eller portalhypertension? Har han andra sjukdomar som kan leda till blödning, såsom levercirros eller koagulopati? Bryter patienten alkohol, tar regelbundet acetylsalicylsyra eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel? Har han näsblod? Det är tillrådligt att få svar på dessa frågor om patienten är medveten och i tillräcklig kontakt, till exempel, är inte berusad.

Undersökningen av huden och synliga slemhinnor kan avslöja stigmata av levercirros, arveliga vaskulära anomalier, tecken på kapillär toxicos, paraneoplastiska manifestationer. Palpation i bukhålan kan upptäcka ömhet (peptisk sår), splenomegali (levercirros eller mjältevenstrombos), en tumör i magen. Intraperitoneal blödning (till exempel om ektopisk graviditet är nedsatt) kan uppvisa tecken på akut anemi som liknar GCC. Förekomsten av symtom på peritoneal irritation som är karakteristisk för blödning i bukhålan kan hjälpa till vid differentialdiagnosen av dessa tillstånd. Om abdominal auskultation avslöjar ökad peristaltik kan det antas att det orsakas av blod som fångats i tarmarna från det övre GI-området.

Den viktigaste informationen gör det möjligt att få EGD, där det inte bara är möjligt med hög noggrannhet att bestämma lokaliseringen av blödningskällan och dess natur utan också att genomföra hemostatiska åtgärder i ett betydande antal fall som gör det möjligt att stoppa blödningen.

Rollen av radioisotopen scan (märkt med teknetium-99 svavelkolloid eller albumin) och angiografi är mycket hög i vissa situationer, men av ringa praktiskt värde för problemet som helhet, har dessa studier inte har, såsom i föreliggande sällan kan uppfyllas av akuta indikationer.

De främsta orsakerna till blödning från det övre GI-systemet och deras specifika terapi. Nedan diskuterar vi kortfattat de viktigaste orsakerna till akut blödning som förekommer ovanför treyzbandet.

VRPV (portalhypertension)

Tumörer (maligna och godartade)

Brännskador, skador etc.

Sjukdomar i mage och tolvfingertarmen

Återkommande sår efter magoperation

Tumörer (maligna och godartade)

Erosiv gastrit, duodenit

Akuta sår av stress och drogsprung

Mallory-Weiss syndrom

Hernias i matstrupenöppningen

Skador, främmande kroppar etc.

Lever och gallvägar, bukspottkörtel, etc.

Systemiska blodsjukdomar (leukemi, hemofili, perniciös anemi, etc.)

Sjukdomar i blodkärlen (hemangiom, Randyu sjukdom - Weber - Osler, etc.)

Sprinkhinnor i matstrupen (BNP). Orsaken till BNP är portalhypertension som härrör från intrahepatisk (cirros, hepatit) eller extrahepatisk block. Sista uppdelad i block: predpechenochny (portal ventrombos, kompression grind leversyndrom, kärlmissbildningar portvenen systemet) och postpechenochny (Budd sjukdom - Chiari - trombos och ocklusion av den hepatiska venen). I detta fall utflödet av blod utföres genom naturliga portocaval anastomoser, bland annat genom den venösa plexus av mag magmunnen och den nedre tredjedelen av matstrupen, samt genom expanderade hemorrhoidal vener. Esophageal vener under inverkan av hög portal trycksträcka och deras väggar kan brista. Vilka faktorer bestämmer risken för blödning hos patienter med HRVP? Först och främst var sjukdomen och storleken på åderbråckens ålder. I enlighet med lagen om Laplace på cylindrar. Fylld med vätska är trycket på cylindrarnas väggar proportionellt mot sin radie - den större cylindern (eller venen) måste ha starkare väggar för att motstå lika tryck.

BNP diagnos är inte svårt: de utvidgade och invecklade vener är blåaktig färgton, som regel, helt klart synlig på övre GI endoskopi, ett beteende som är misstänkt för BNP bör vara mycket försiktig, som inte skulle orsaka ytterligare trauma förtunning av väggarna i venerna.

Behandling av patienter med BNP är fortfarande det viktigaste hindret på vägen till lägre dödlighet i bostads- och kommunala tjänster. Hittills dör 2/3 av patienterna vid första eller upprepade tillträde till sjukhuset på grund av ett blödningsfall. Faktum är att det inte finns någon tillförlitlig behandling för BNP. Första hjälpen är ett långsiktigt (1-2 dagar) tamponad vener ballonnnym sond Sengstakena - Blakemore (esofagus) eller Linton - Naklasa (för magen) och administrerades intravenöst 1% nitroglycerinlösning (för att minska porttryck) och vasopressin (hypofys beredning). Med denna behandling kan du tillfälligt stoppa blödningen hos cirka 60-80% av patienterna. Om det är ineffektivt eller hot om återkommande blödning kan utföras endoskopisk scleroterapi försök att vnutrivazalnym eller paravasal (det är säkrare) Inledning sclerosants - 2% lösning eller trombovara varikotsida 1-3% etoksisklerola lösning (polidocanol), cyanoakrylater (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera blandat med jodolipol i ett förhållande 1: 1. I frånvaro av dessa läkemedel används 96% etylalkohol.

Sengstaken sond - Blakmore (för matstrupe) Låten av patienten

och Linton - Naklasa (för magen)

Endoskopisk behandling av BNP visas också hos patienter över 60 år, tidigare upprepade gånger, med allvarliga comorbiditeter. En förutsättning för det säkra uppförandet av terapeutisk esofagoskopi är stabil hemodynamik och avsaknad av markant nedsatt leverfunktion. Komplikationerna av BNP-scleroterapi är emellertid inte ovanliga. Dessa inkluderar sårbildning av esofageal slemhinna med blödning, purulent tromboflebit, esofageal nekros, esofagusperforering. Dödlighet efter ådrorhärdning av venerna mot bakgrund av pågående blödning når 25%, efter planerad skleroterapi är signifikant lägre - 3,7%.

En lovande metod vid behandling av blödning från BNP är endovaskulär embolisering av esofagens vener. I kombination med endoskopisk skleroterapi tillåter denna teknik att minska dödligheten i nödfall till 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Shunting operations (portocaval, splenorenal, mesocaval, etc. anastomoser) utförs för att leda blod från esofageala ådrar med högt tryck till systemiska vener med lågt tryck. Men deras utförande vid blödningshöjden är mycket riskabelt. Erfarenheten visar att frekvensen av esophageal blödning sjunker efter skakningsoperationer, men dödligheten förblir hög. Istället för att dö från blödning dör patienter av leverfel och encefalopati orsakad av hyperammonemi. Det rekommenderas att endast dekompression av matstrupen och magsåren genomförs med en selektiv distal slenoral shunt, men denna operation kräver mycket hög kirurgisk skicklighet.

Kardiell slimhinnebrist (Mallory-Weiss syndrom) uppstår med svår kräkningar (ofta hos unga människor som påverkas av alkohol) som ett resultat av invaginering av hjärtklemhinnan i matstrupen lumen.

Indikationen av utseende av friskt blod med upprepad kräkning antyder denna patologi. Lös diagnosen EGD. Blödning kan vara ganska intensiv, men stannar ofta på egen hand mot bakgrunden av vila och hemostatisk terapi. Med fortsatt blödning är ett försök att elektrokoagulera blödande kärl under endoskopi motiverat. Ibland finns det indikationer på operation - gastrotomi och blinkning av kärl i gapet.

Erosiv esofagit uppträder med gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), som i sig är en mycket vanlig patologi. Ofta är sjukdomsgrunden bråck i membranets esophageal öppning. Erosion i hjärtosofagus kan ibland vara orsaken till att blöda in i lumen i matstrupen och magen och manifestera sig utöver de klassiska symptomen på GERD (böjning, halsbränna, bröstsmärta) kräkningar med blod.

Duodenal, magsår eller marginal (efter magsektion) sår orsakar blödning hos 40-50% av patienterna.

Sår, som är belägna på den duodenala glödlampans bakre vägg, är särskilt farliga, eftersom de kan orsaka massiv arteriell blödning som ett resultat av arrosionen av grenarna i den stora gastro-duodenala artären som passerar i denna zon.

Enligt den utbredda endoskopiska klassificeringen av Forrest-ulcerös blödning utmärks följande:

I. Fortsatt blödning

A. Profuse (jet)

B. Blodläckage

II. Hållt blödning

A. Hög risk för återkommande (synligt tromboserad kärl)

B. Låg risk för återfall (hematin på defekten)

III. Kliniska tecken på blödning (melena)

i frånvaro av endoskopiska tecken på blödning från

Denna klassificering tillåter oss att bestämma den medicinska taktiken hos patienter med ulcerös blödning. Vid kraftig blödning (IA) behöver patienten akut kirurgisk ingrepp. Eventuella försök att stoppa strålblödning med konservativa metoder leder till förlust av tid och förvärrar prognosen. I händelse av läckage av blod från sår (IB) i närvaro av åtmin endoskopist tillräcklig skicklighet och tekniska möjligheter är motiverade försök att stoppa blödningen genom endoskopet genom monoaktivnoy eller bipolär elektrokoagulering använder högfrekvent ström, fotokoagulation Argon eller YAG-Neodymium laser, argon-plasma koagulering joniserad gas eller obkalyvaniya sår etilovym alkohol. Bevattning av ett blödande sår genom en kateter med en lösning av kapropher - ett karbonylkomplex av järntriklorid och epsilonaminokapronsyra med uttalade hemostatiska egenskaper - ger goda resultat i vår erfarenhet. Applicera ibland pålägg av speciella endoklipp på blödningsbehållaren. Vid användning av alla ovanstående uppsättningar av endoskopiska tekniker enligt data från Yu.M. Pantsyrev, ED Fedorov och Mikhalev A.I. (2009) ihållande hemostas uppnåddes hos 187 patienter (95%) av 206. Hos 9 personer (4,6%) var hemostasen ineffektiv och patienterna drivs snabbt. Således är den andra indikationen för akutoperation oförmåga att stoppa blödningen med tillgängliga medel under endoskopi. Nödoperation är också indicerad för återkommande blödning som uppträder under de kommande timmarna efter föregående hemostas.

När blödningen slutar med hög risk för återfall (Forrest's IIA) visas en nödoperation under de närmaste 24 timmarna, vanligtvis på morgonen nästa dag. Den mest motiverade kirurgiska taktiken för blödande magsår är dess excision eller suturering i kombination med pyloroplastik och vagotomi (i avsaknad av tecken på malignitet i såret) och för duodenalsår - sparsam gastrisk resektion (anthrumektomi) eller (hos patienter med hög grad av operativ risk) sår suturering med pyloroplasti och selektiv vagotomi (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Y.M. Pantsyrev och Mikhalev Al, 2009). Sådan taktik gjorde det möjligt för författarna att arbeta i en av de mest kvalificerade medicinska institutionerna i Moskva de senaste åren för att minska den totala dödligheten för blödande sår från 7,2% till 6,4% och postoperativ dödlighet från 8% till 5,8% med en total dödlighet på 14% i staden.

Återkommande peptiska sår efter mageresektion - är relativt sällan orsaken till GCC. Peptiska sår ligger vanligtvis vid eller nära platsen för en gastrointestinal anastomos. Orsaken till deras förekomst är i regel fel val av driftsätt och tekniska fel vid genomförandet (Yu.M. Pantsyrev, 1986). Särskild uthållighet och intensitet kännetecknas av blödning i återkommande sår som orsakats av hypergastrinemi med odiagnostiserat Zollinger-Ellison-syndrom före operationen, om under delen av resektionen lämnades en del av magen av magen. Upprepad kirurgi hos en patient med resekterad mage är ett mycket komplicerat ingrepp, därför föredras konservativ terapi och endoskopiska metoder för hemostas hos dessa patienter. I allmänhet bestäms valet av behandlingstaktik av blödningens intensitet och behandlingsprinciperna skiljer sig inte från de som inte är opererade.

En sällsynt typ av erosiv och ulcerös blödning är den så kallade ensamma ulcerationen som beskrivs av G. Dieulafoy och bär hans namn. Ulcerationer eller erosioner av Dyelafua kallas små ytliga sår, i botten som det finns en ganska stor artär. Arrose av den senare leder till riklig, ibland dödlig, gastrisk blödning. Grunden för denna sjukdom, som många författare tror, ​​är aneurysmen hos de små artärerna i det submukosala skiktet i magen. Det är inte uteslutet att sjukdomen orsakas av medfödda missbildningar av blodkärl. Inte den sista rollen i patogenesen spelas av peptisk faktor, mekanisk skada på slemhinnan, pulsering av de underliggande artärerna, hypertoni och ateroskleros. E.N. Vantsyan et al. (1973), I.M. Belousova (1976) attribut dem till hemangiom och telangiectasias. Soliga sår av Dielafua (SID) är vanligtvis placerade i hjärtkompartiet parallellt med den mindre krökningen, 3-4 cm tillbaka. I det submukosala skiktet i denna zon finns det ganska stora artärer som flätas av muskelfibrer som är fixerade av dem och därigenom skapa förutsättningar för fortsatt massiv blödning. Denna anatomiska egenskap gav anledning D.Yoth (1962) att kalla den här zonen "Achilles-hälen i magen". LED-lamporna är runda, ovala eller stjärnformade. Slemhinnan som om den lyftes av ett arrozirovanny-kärl och framträder på denna plats som en mjuk glansig polyprop formation med en diameter av 0,2-0,5 cm, i mitten av vilken det finns en defekt i slemhinnan.

Sjukdomen presenterar vanligen med plötslig massiv blödning. Konservativ terapi för SID är oftast misslyckad och nästan alla patienter dör av blodförlust (A.A. Ponomarev och A.L.Kurygin, 1987). Kirurgisk behandling involverar blinkning av magen i magen till muskelskiktet med ligering av blödningartären eller excision av patologiska sektioner av magsväggen inom hälsosam vävnad. Vaskulär embolisering kan vara effektiv.

Hemoragisk gastrit är vanligtvis förknippad med medicinering (aspirin, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) och alkohol. Hemoragisk gastrit är ofta erosiv i naturen och utvecklas ofta som ett stressfullt tillstånd hos patienter med sepsis, brännskador, allvarlig samtidig skada, peritonit, akut respiratorisk misslyckande, myokardinfarkt samt efter allvarliga kirurgiska ingrepp i tidig postoperativ period. I dessa fall bildas flera blödande erosioner, submukosal blödning på magslimhinnan, uttalad svullnad och hyperemi i slemhinnan observeras. Ibland finns akuta sår, vilket kan vara komplicerat genom ganska intensiv blödning. Differentiell diagnos mellan akuta blödande sår i mage och hemoragisk gastrit är endast möjlig med hjälp av endoskopisk undersökning. Det är mycket svårt att sluta blöda vid akut hemoragisk gastrit, eftersom områdena i magslemhinnan, som vanligtvis är stora i storlek, blöder intensivt. Profylaktisk och terapeutisk parenteral administrering av antacida och H-blockerare, gastric lavage med islösningar, bevattning av slemhinnan under endoskopi med kaproferlösning, intravenös administrering av hemostatiska medel, fibrinolysinhibitorer och vasopressin, transfusion av färskt blod och blodplättmassa.

Blödning från en förfallande magontum, enligt olika författare, utgör från 3 till 20% av alla GCC. I de flesta fall åtföljs blödningarna av cancer etiologi av måttlig blodförlust, stoppar ofta på egen hand och kan sedan återkomma. Blodig kräkningar och klassisk melena observeras inte så ofta som vid ulcerös blödning, men avföringen kan göra en mörk färg. Ofta blödning från en tumör tjänar som första symptom, tvinga patienter att konsultera en läkare. Diagnosen är etablerad eller specificerad vid EGD. Tillsammans med detta är det nödvändigt att ta hänsyn till att med avancerade cancerformer kan blödning kombineras med perforering av tumörer och manifestera hos försvagade patienter med utslitna, atypiska symtom. Smärta i den epigastriska regionen och symtom på peritonealirritation hos dessa patienter kan vara frånvarande. Därför tillhör, förutom endoskopisk undersökning, en viktig roll vid diagnos av komplicerade fall tillhörande radiografi i bukhålan.

Nödhjälp - endoskopisk elektro- eller fotokoagulering med laser, cauterization med en koncentrerad lösning av en kaprofer. Därefter, liksom med ineffektiviteten hos hemostatisk terapi, visas kirurgiskt ingrepp, vars volym beror på tumörens placering och scenen i cancerprocessen.

Magpolyppar orsakar sällan akut blödning. Massiv blödning oftare med sådana godartade tumörer som leiomyom, neurofibroma etc. Det kan dock vara den första manifestationen av dessa sjukdomar (Yu.M. Pantsyrev, 1986)

Hemobiliat, hematobilia - frisättning av blod från gallvägarna. Arterobiliär fistel kan bildas som en följd av skada, leverbiopsi, leverabcessor, cancer, aneurysm hos leverartären. Ofta finns det en kombination av tecken på GCC med leverkolik och gulsot. När endoskopi markeras närvaron av blod i tolvfingertarmen och frigöring från vaternippeln. Selektiv embolisering av leverartären kan rekommenderas som en terapeutisk åtgärd, och om det är ineffektivt rekommenderas ligering.

Gastrointestinal endometrios är en ganska sällsynt patologi. Diagnosen kan göras av upprepad LCS, som uppträder synkront med den månatliga. Utseende av melena eller mörk pall, eller hematochezia föregås av buksmärta. Endoskopisk undersökning bör utföras vid blödningshöjden, men samtidigt är det extremt sällsynt att detektera blödningsområdet i magsår eller tarmslimhinna under endoskopi eller koloskopi. Med ålder minskar och avblöder sådan blödning i klimakteriet.

Aneurysmer av aorta och grenar av celiac arterien kan vid bristning producera massiv, ofta dödlig blödning. De föregås vanligtvis av små prodromala blödningar - "prekursorer". Duodenal blödning som ett resultat av aorta-intestinal fistel förekomst med anastomotiskt misslyckande efter aorta proteser för dess aterosklerotiska lesion och Leriche syndrom beskrivs.

Blödning från det nedre GI-området.

Källor för blödning lokaliserad under tarmkanalen svarar för 15% av alla orsaker till GCC. I 1% lokaliseras de i tunntarmen och i 14% i tjocktarmen och ändtarmen.

Diagnos av orsakerna till blödning från det nedre GI-området. Viktig information kan ge noggrann ifrågasättning av patienten och en välsamlad historia. Lider patienten av hemorrojder, var det fall av trombos av noder och hemorrojida blödning? Uppfattar han ofta diarré, tenesmus, i kombination med frisättning av blod och slem (kolit)? Klagar han för förstoppning, viktminskning och aptitförlust (koloncancer)? Har han ofta buksmärta, särskilt till vänster (divertikulit)? Om smärtan åtföljer avföringens skull eller ökar efter det är det logiskt att anta närvaro av hemorrojder eller analfissur som orsak till rektal blödning (tabell 2). Om det finns blod i avföringen är det viktigt att ta reda på om blodet blandas med avföringsmassor (källan är hög) eller står i relativt liten form vid slutet av tarmrörelsen, vilket är mer karakteristiskt för lågblödande tumörer och hemorrojder.

Tabell 2. Diagnostiskt värde av smärtsyndrom vid blödning från det nedre GI-området (A.A. Shepttulin, 2000)

Sårets art Möjliga orsaker

Smärta föregås av akut eller kronisk tarm

blödande inflammatoriska sjukdomar

Plötslig smärta följd av ruptur av en aorta-aneurysm i

tjockt blödande lumen i tunntarmen

Smärta i anus, hemorrojder, analfissur

förekommer under

avföring eller efter

Mild tarmblödning Teleangiectasia slemhinnor

Palpation av bukhålan och en digital undersökning av anusen är obligatorisk hos alla patienter, vilket hjälper till att upptäcka en neoplasma av cecum genom palpation och i rektal undersökning för att hitta en låglåg rektaltumör, hemorrojder eller analfissur. Digital rektalundersökning möjliggör identifiering av upp till 30% av alla tjocktumörer, inklusive de som är komplicerade av blödning. Nästa steg av diagnosen är anoskopi och rektosigmoskopiya, vars effektivitet i koloncancer är 60%. Förfarandet är svårt vid allvarlig blödning, när det är svårt att avgöra om blodet kommer uppifrån eller kastas underifrån (till exempel med hemorrojder). I närvaro av tjära avföring, som kan vara resultatet av både gastroduodenal blödning och blödning från ileum och högtarvtarmen, rekommenderas att utföra nasogastrisk aspiration genom röret och utföra en EGD för att utesluta patologi i mage och tolvfingertarmen. Koloskopi är den mest informativa diagnostiska metoden för kolonpatologi, men med intensiv blödning är det ganska svårt att utföra. Om blödningen slutar åtminstone ett tag, kan denna procedur användas för att diagnostisera den mest mångsidiga patologin, inklusive och vaskulär.

Mesenterisk arteriografi hos patienter med tarmblödning tillåter att avslöja extravasation av kontrast och för att bestämma riktningen och approximativ lokalisering av källan. Angiografi är för närvarande den enda metoden för att diagnostisera blödning i tunntarmen och injicera vasopressin direkt i blödande artären. Extravasering bestäms endast tillräckligt massiv blödning, men i avsaknad av hennes symptom arteriografi kan upptäcka avvikelser fartyg är orsaken till blödning. Scintigrafi med erytrocyter, märkt med teknetium-99 (99tTs) eller blodplättar, märkta med radioaktivt indium (med I), är mer känsliga och tillåter dig att identifiera källan till blödning även vid en relativt låg intensitet, men det är tidskrävande och kan knappast betraktas som en metod för akutdiagnos. Kontrasterande metoder för röntgenstudie (barium lavemang och ergography) är oförmögen att identifiera källan till blödningen, men det kan hjälpa vid diagnos av tumörer, divertikulit, intussusception och andra sjukdomar komplicerade av blödning.

De främsta orsakerna till blödning från det nedre GI-systemet och deras specifika terapi. För en mängd orsaker till blödning från det nedre matsmältningsorganet är inte sämre än gastroduodenal.

En av de vanligaste orsakerna till hematochezia hos äldre patienter är divertikulos av tjocktarmen. Frekvensen av denna sjukdom ökar med åldern och i patienter som är äldre än 70 år diverticula detektera genom koloskopi i 10 -15% av fallen (10 patienter vardera). Bildandet av diverticula främjar en stillasittande livsstil, sjukdomar i kolon funktionen (tendens till förstoppning), intestinal dysbios. Enligt olika författare komplicerar blödning, ofta massiv, förloppet av divertikulos i 10-30% av fallen. Det faktum att utsprången, tenderar att inträffa i svaga områden av tarmväggen, ofta där, där perforerings väggen av artären, och dess arrosion påverkas ofta utvecklas i lumen av divertikel inflammation leder till blödning. Man tror att de flesta diverticula ligger i fallande och colon sigmoideum, men de kan också iakttas i tvärgående tjocktarmen, och i den högra halvan av tjocktarmen. Blödning med divertikulos kan föregås av buksmärta, men ofta är det plötsligt utbrott och åtföljs inte av smärta. Utflödet av blod kan sluta på egen hand och återkomma efter flera timmar eller dagar. Tillsammans med detta, i nästan hälften av fallen, är blödningen en gång.

Konservativ terapi (transfusion av färska blodplättar, införandet av epsilon-aminokapronsyra, detsinona), såväl som införandet av vasopressin i den mesenteriala artären under angiografi är effektiv för de flesta patienter. I vissa kliniker efter angiografi används transkateterembolisering (A. Sheptulin, 2000). Om koloskopi inte kan lokalisera källan, vilket är ovanligt, då kan du räkna med effekten av lokala hemostatiska åtgärder (elektrokoagulering, kaproferom bevattning). Med fortsatt eller återkommande blödning är nödvändigt att tillgripa kirurgiska vmeshatelstvu- kolon resektion, vars volym är mindre, desto mer exakt aktuell diagnos.

Blödning med kolonpolyper kan ibland uppstå med spontan rubbning av benet av en polyp, eller mycket oftare med inflammation och sårbildning av dess yta. Massiv blödning från en sönderfallande malign kolontumör är mycket sällsynt. Kronisk intermittent blödning i form av små "spetsar" av blod, ibland blandat med slem eller med högt läge hos tumören, med en förändring i avföringens färg och konsistens, noteras ofta.

Hemorragi måttlig eller låg intensitet kan uppstå när icke-specifik kolit (ulcerös kolit och Crohns sjukdom), colon tuberkulos och akut infektiös kolit. Dessa sjukdomar kännetecknas av buksmärta, före blodets utseende, vanligtvis blandad med slem. Kronisk tarmsjukdom (ulcerös kolit, Crohns sjukdom) åtföljs ofta av långvarig feber, viktminskning, artrit, erythema nodosum, iridocyklit. Akut start, hög feber, diarré och tenesmus är mer karakteristiska för infektiös kolit. Vid diagnos och differentiell diagnos av kolit blödning spelar en viktig roll koloskopi, vilket gör det möjligt att upptäcka skillnader i endoskopiska manifestationer av vissa sjukdomar (multipel sårbildningar och pseudopolyps däremellan för ulcerös kolit, hummocky slemhinnor typ "kullerstenar" och djupa sprickor på slemhinnan under Crohns sjukdom, overlay slemhinnor i pseudomembranös infektiös kolit). Det hjälper till att klargöra diagnosen morfologiska studier av biopsiprover tarmväggen, gör det möjligt att upptäcka sarkoidopodobnye epithelioid cell granulom caseation utan tecken på Crohns sjukdom, epitelioida granulom med jätte flerkärniga celler Pirogov-Lang tuberkulos kolit. 2

Emboli och trombos i de mesenteriala fartyg i aterosklerotisk deras nederlag hos äldre endarteritis och systemisk vaskulit hos yngre patienter, emboli av hjärtkamrarna (hjärtinfarkt, hjärtfel) eller från aorta (när det aterosklerotisk skada) kan orsaka akuta störningar i mesenteriala krooobrascheniya och utveckling av ischemiska lesioner och hemorragisk infarkt i tarmarna, som manifesteras av frisättningen av ett ganska stort antal förändrade blod. För sådan blödning karakteriseras av närvaron av det föregående uttryckt smärtsyndrom, illamående, kräkningar, ibland collaptoid tillstånd och eftersom sjukdomen fortskrider - ökningen av berusningssymtom och uppkomsten av peritoneala fenomen.

Vid koloskopi hos patienter med hemorragisk infarkt kolon, beroende på stadiet av sjukdomen är stora områden ödematösa, cyanotisk eller indränkta med blod slemhinna med blödningsstörningar, multipel submukosal hemorragi, lokalisering och omfattning för vilken beror på nivån av den vaskulär ocklusion. Senare förekommer ytblödande ulcerationer och områden av nekros kan inträffa, följt av vävnadsuppdelning och perforering. Vid kan observeras hög ocklusion av mesenterica superior i alla infarkt och nekros av tunntarmen och den högra halvan av tjocktarmen, och trombos av den underlägsna arteria mesenterica på grund av närvaron av kraftfulla kärl säkerheter infartsirovanie vanligtvis begränsad colon sigmoideum.

I svåra diagnostiska situationer är angiografi mycket användbar, med vilken det är möjligt att exakt bestämma arten av det störda blodflödet, lokaliseringen och omfattningen av ocklusion samt förekomsten av collaterals. Om ett intestinalt infarkt misstänks, kan viktig diagnostisk information erhållas med laparoskopi.

Behandling av patienter med tarmblödning på grund av akuta sjukdomar i den mesentera blodcirkulationen är i regel operativ (tabell 3). Eftersom blodet i lumen av tarmen brukar visas på scenen tarm infarkt, vilket indikerar att dekompensation mesenteriska cirkulationen, utföra resektion irreversibelt förändrade tarmavsnitt som kompletterar intervention på mesenteriska fartyg för att återställa cirkulationen livskraftiga återstående avdelningarna (V.S.Savelev och IV Spiridonov, 1986).

Tabell 3. Behandling av patienter med akuta sjukdomar i den mesentera cirkulationen.