728 x 90

Perkutan transhepatisk dränering

Perkutan transhepatisk kolangiografi.

Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2

1 Vitryska institutet för medicinsk utbildning, 2 Minsk regionala sjukhuset.

Anerkänning av sjukdomar i gallvägarna upplever ofta betydande svårigheter. De vanliga metoderna för röntgenundersökning (oral cholecystography och intravenös cholegraphy) tillåter inte alltid en tydlig bild av gallblåsan och kanalerna som ska erhållas, speciellt när leverfunktionens kapacitet reduceras och kolestas markeras.

Under dessa förhållanden är metoder för röntgenlogisk undersökning av gallkanalerna, som är associerade med direkt införande av ett kontrastmedel i dem, av särskild betydelse. Den mest lovande av dessa är transkutan transhepatisk kolangiografi.

Historien om denna metod har funnits i flera årtionden. Metoden har dock inte fått en bred praktisk tillämpning under lång tid. Dess huvudsakliga nackdel är den höga incidensen av komplikationer under leverpunktpunkten. Därför tillämpas metoden nästan uteslutande i kirurgiska kliniker, som regel, omedelbart före operationen.

Attityden till perkutan transhpatisk kolangiografi har förändrats väsentligt nyligen efter ett förslag från japanska forskare att punktera levern med tunna (yttre diameter från 0,7 till 1,0 mm) och ultratunna nålar (yttre diameter mindre än 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda och et al.]. Detta ledde till en kraftig minskning av antalet komplikationer, ökade effektiviteten i studien och utvidgade också indikationerna för den.

Punktering av gallgångarna utförs i ett angiografisk rum utrustat med ett modernt, högupplöst Advi TX angiografiskt komplex.

För punktering ligger den optimala punkten i det 8-9 interkostala utrymmet längs midaxillärlinjen. Den väljs under kontroll av röntgen-tv, med hänsyn till leverans storlek. Efter hudbehandling och infiltration med novokain i bukväggen med fördröjd andning sätts nålen i ett djup av 10-12 cm i riktning mot X-XII-bröstkotan. Nålens riktning och kurs styrs på TV-skärmen. Nålens position under injektionen är horisontell. Efter att nålens ände sitter ca 2 cm till höger om ryggraden, tas nålen långsamt bort. Användning av en spruta skapar negativt tryck. När gallan uppträder är nålspetsen i gallrörets lumen. Efter dekompression fylls gallret med ett vattenlösligt kontrastmedel (40-60 ml). Radiografi kombineras alltid med produktionen av röntgenbilder. Den resulterande bilden möjliggör differentialdiagnos av obstruktiv gulsot (fig 1) och intrahepatisk kolestas, avslöjar beskaffenheten, lokaliseringen och omfattningen av lesionen i obstruktiv gulsot (fig 2) och undersöker också orsaken till postcholecystektomi syndromet.

Perkutan transhepatisk kolangiostomi (CCP) 2535

Om det finns ett "högt" block av gallkanalerna (tumör, stricture, mindre ofta kalkyl), tillsammans med retrograde endoskopiska dekomprimeringsmetoder, kan antegrad perkutan transhepatisk dränering av gallkanalen användas följt av yttre, yttre-inre (om dräneringen kan utföras under hindringsstället) dränering av gallvägen. Det är opraktiskt att försöka dränera och endoprostetika vid multipla metastasala skador när tre eller flera intrahepatiska kanaler blir avkopplade, eftersom volymen av transhepatisk ingrepp, dess trauma och risk väsentligt överskrider den möjliga terapeutiska effekten.

Figur 19 - ChCHHS-schema

Figur 20 - A - Extern dränering; B - Extern intern dränering

MYCKET KATEGORITREDNING. · Transhepatisk dränering av gallblåsan under kontroll av ett laparoskop med akut cholecystit hos individer med hög operativ risk

indikationer:

· Transhepatisk dränering av gallblåsan under kontroll av ett laparoskop med akut cholecystit hos individer med hög operativ risk

· Njurar och cyster

· Bukspyttkörteln.

Positiva egenskaper hos kateterdränering:

1. litet trauma

2. förmåga att utföra lokal anestesi

3. brist på blodförlust

Nödvändiga förutsättningar för kateteravlopp:

· Kaviteter av cystor och abscesser bör vara enkla kammare;

· Placeringen och storleken på cystor och abscesser måste bekräftas av ultraljud och beräknad tomografi (CT), vars resultat måste vara desamma.

· Tillvägagångssättet för hålrum bör vara säkert.

· Möjligheten att övergå till en öppen operation (omvandling) med omöjliggörandet av perkutan dränering eller komplikationer som härrör från detta.

Perkutan kateter dränering kan utföras under kontroll av ultraljud, CT, video laparoskopi. Hålrummet dräneras av en tjock nål genom vilken en kateter sätts in. Vid dränering under kontroll av ultraljud eller CT fixeras endast den yttre delen av katetern till huden med en ligatur. När laparosokopicheskuyu kateterisering fixar absorberbar tråd till de omgivande vävnaderna i katetern, belägen i bukhålan. För att bibehålla patensen tvättas katetern dagligen med saltlösning eller furatsilinom. Vid behov kan kateteret utföra tvätthåligheter, införandet av antiseptika. Antalet lösningar som injiceras i hålan beror på dess volym.

Avlägsnande av katetern utförs efter att dess funktion har upphört och kollapsen i hålrummets väggar, som bestäms av ultraljud och CT.

Nackdelar med kateteravlopp:

· Risk för läckage av innehållet i en abscess, cysta eller gall i det fria bukhålan med utveckling av peritonit. För detta är det nödvändigt att kateterns diameter motsvarar punkteringshålet eller borras till installationsplatsen för katetersäkerhetsdräneringen;

· Återkommande av en cyste efter avlägsnande av dränering, eftersom dess väggar förblir, vilket ger en hemlighet.

Datum tillagd: 2014-12-14; Visningar: 408; ORDER SKRIVNING ARBETE

Perkutan ingrepp på gallkanalerna

Perkutan ingrepp på gallkanalerna

(Perkutan transhepatisk kolangiostomi, yttre inre bilioduodenal dränering, operation Rendez - Vous, antegrad biliärstentning)

Perkutan transhepatisk kolangiostomi är en mini-invasiv operation med låg inverkan, som består i att leda ett speciellt rör (dränering) i gallrörets lumen. Denna operation är en palliativ medicinsk procedur, d.v.s. med hjälp är sjukdomen inte helt botad. Dock tillåter man att stoppa sådan komplikation som obstruktiv gulsot och kolangit, vilket möjliggör en omfattande undersökning och i de flesta fall skapar de mest fördelaktiga förutsättningarna för ytterligare behandling.

Indikationerna för att utföra detta kirurgiska ingrepp är:

1. Syndrom av mekanisk gulsot orsakad av en tumör i organen i hepatobiliärzonen (tumörer i bukspottkörteln, duodenum, gallkanalen, gallblåsan etc.);

2. Syndrom av mekanisk gulsot som orsakas av gallrörets postoperativa cikatricial constriction (stricture).

Det bör noteras att de prioriterade sätten att lösa obstruktiv gulsot är endoskopiska (retrograde) behandlingsmetoder, såsom endoskopisk retrograd kolangio-pankreatografi (ERCP), endoskopisk papillosinkterotomi (EPST), endostering av gallvägarna. Dessa operationer är emellertid inte alltid möjliga av olika anledningar. Dessa inkluderar: tidigare operationer i mage och tolvfingertarm (gastrisk resektion, gastrektomi, pankreato-duodenal resektion, etc.), tumörskada eller deformation av tolvfingertarmen, retrograd oförmåga att övervinna smalningen av gallgången, anatomiska egenskaper hos strukturen patient, den extrema svårighetsgraden hos patienten. I sådana fall anges indikationer för perkutan transhepatisk (antegrad) intervention.

Kontraindikationer för perkutan gallvägarinterventioner:

1. Ascites (närvaron av fri vätska i magen);

2. Multipel metastatisk leverskada

3. Överträdelse av blodkoagulering (hypokoagulering);

4. oförmåga att utföra (fetma 4 msk.);

Metod för utförande.

Särskild preoperativ förberedelse för dessa operationer är inte nödvändig. Patienten ska inte äta eller dricka i 4-6 timmar före ingreppet. 30-40 minuter före operationens början är patienten premedicerad, som inkluderar smärtstillande medel och lugnande medel. Oftast genomförs interventionen under lokalbedövning och kräver ingen anestesi. Den enda indikationen för allmänbedövning är en polyvalent läkemedelsallergi med intolerans mot lokalanestetika (Novocain, Lidocaine). Procedurens varaktighet kan variera från 30 minuter till 2 timmar.

Det finns flera typer av perkutana transhepatiska operationer på gallvägarna:

1. Extern dränering av gallvägarna (perkutan transhepatisk kolangiostomi - CCHS);

2. Extern och intern biljordalavledning;

3. Rendez-Vous operationer

4. Perkutan transhepatisk bilioduodenal stenting.

Perkutan transhepatisk kolangiostomi (CCHS).

På annat sätt kallas denna operation för yttre gallerdränering, eftersom Huvudsyftet är att få alla galllever leveras utanför i en speciell insamlingspåse. För att utföra PCC krävs en speciell uppsättning instrument: en punkteringsnål, olika strängade ledare, skruvar (förlängare) och ett dräneringsrör. Dräneringsröret är tillverkat av en speciell mycket hala (hydrofil) plast - ultratan. Slutet på det har en minneseffekt och i ett fritt tillstånd rullas upp i form av en krullning. Denna dränering kallas PigTail. Denna krökning är nödvändig för att fixera dräneringen i gallrörets lumen. Före operationen utförs en ultraljudsundersökning och en plats väljs för punktering av gallkanalen (det så kallade "akustiska fönstret"). När du väljer ett "akustiskt fönster" beaktas läget för leverkärlen för att välja den korrekta banan på punkteringsnålen utan att skada dessa strukturer. Nålen måste passera genom levervävnaden i gallrörets lumen. Därefter utförs lokalbedövning av huden, främre väggvävnader och leverkapseln. Efter bedövning görs ett snitt av 3-4 mm. Genom denna snitt under konstant kontroll

En ultraljudsskanning används för att genomborra framväggen, levervävnaden och gallgångens vägg med en punkteringsnål. Därefter kontrageras gallridningarna (införandet av ett speciellt röntgenkontrastmedel i gallrörets lumen) för att bestämma omfattningen av dess expansion, obstruktionen. Därefter införs under strängkontroll en strängledare i gallrörets hålighet genom punkteringsnålen. Denna sträng har en väldigt mjuk och flexibel spets som inte tillåter att den tränger igenom kanalen. Efter införandet av strängen avlägsnas nålen och punkteringskanalen expanderas till den erforderliga diametern (motsvarande diameteren för dräneringen som ska installeras). Detta görs med hjälp av plastpennor av olika tjocklek. När kanalens diameter blir tillräcklig, utförs dränering längs ledarsträngen in i gallrörets lumen. Därefter avlägsnas strängen och rörets ände vrids oberoende av gallrörets lumen. Röret är dessutom fixerat till huden. En speciell väska är fäst vid röret utanför för att samla den separerade gallan. Denna operation slutar.

Extern och intern bilio-duodenal dränering.

Denna operation är i positiv riktning annorlunda än CHChS, sedan Dess huvuduppgift är inte komplett, utan endast delvis avlopp av gallan till utsidan. Samtidigt bör det mesta av gallret som ett resultat av detta ingripande falla i duodenumets lumen (som i en hälsosam kropp) och vara involverad i matsmältningen. Denna operation är dock mer komplex och tidskrävande än ChChS och kräver mer specialverktyg. De inledande stadierna av interventionen liknar ChChS. Det söker också efter "akustiskt fönster", punkterar gallgången under ultraljudsnavigering och kontrasterar gallträet. I framtiden, med hjälp av speciella ledare och hanteringsverktyg, övervinns hinderet i gallkanalen och strängen placeras under den i duodenum. Vidare, som PSCS, utvidgas punkteringskanalen. Därefter installeras en särskild extern-intern dränering längs strängledaren. Dess skillnad från dräneringen som används i CCPD består av en längre längd och närvaron av ett större antal öppningar, vilket gör det möjligt att utföra rollen som en protes i lumen i gallgången.

Kirurgisk ingrepp Redez - Vous.

Detta är en teknik för att utföra operationer på gallkanalerna med användning av både perkutan transhepatisk teknik och endoskopisk teknik, vilket kombinerar fördelarna med retrograd och antegrade operationer. Den mest aktuella är användningen av Rendez-Vous-tekniken i fall där implementeringen av retrograd endoskopisk endobiliär ingripande misslyckades på grund av oförmågan att övervinna förminskning i gallkanalen (under tumörets spirning på grund av patientens anatomiska egenskaper, såsom duodenal divertikulum etc.). De inledande stadierna av interventionen liknar de två ovan beskrivna operationerna. Efter det att "akustiska fönstret" har bestämts är punktering av gallröret under kontroll av ultraljud och kontrasterande gallblad. I framtiden, med hjälp av speciella ledare och hanteringsverktyg, överbryggas hinderet i gallkanalen och strängen hålls under den i duodenum. Vidare, genom munnen i magen och vidare in i duodenum, sätts ett flexibelt videoendoskop in och gallontankens stent, dvs protesreparationen av det smala området, utförs med en speciell rörformig protes - en stent. Efter att stentet har installerats, tas strängen och endoskopet bort. Denna operation slutar. Till skillnad från de två operationer som beskrivs ovan innebär detta ingrepp vanligtvis inte att man lämnar ett externt dräneringsrör.

Antegrad biliärstentning

Denna operation i etapper och metoder för implementering liknar yttre-intern bilio-duodenal dränering. Det första steget är även gallgångens punktering genom huden och levervävnaden under kontroll av ultraljud. Vidare, efter kontrasterande gallreträdet och utvärdering av gallringens gallring, med användning av speciella ledare och hanteringsverktyg, utförs smalningen i gallkanalen och strängen hålls under den i 12 tolvfingertarmen. Därefter installeras den intraduktiva protesen (stent) längs strängen, som expanderar gallrums lumen och tillåter gallan att fritt komma in i duodenum. Därefter etableras en tillfällig extern dränering till gallkanalen. Denna operation slutar. Efter 5-7 dagar utförs en kontrollröntgenundersökning (fistulografi), under vilken ett kontrastmedel injiceras genom dränering i kanalen. Med hjälp av en röntgenapparat utvärderas lämpligheten av gallkanalprotesen. Därefter kan den yttre dräneringen avlägsnas.

Den postoperativa perioden efter perkutan ingrepp på gallgångarna ökar vanligtvis positivt. I 2-3 timmar efter proceduren rekommenderas strikt sängstöd och ett förbud mot intag av mat och vätskor. I framtiden får patienten gå upp, flytta och äta. Närvaron av dränering i gallkanalen ger ett antal terapeutiska och diagnostiska förmågor. Förutom den allmänna behandlingen utförs avloppsröret av gallkanalen med antiseptiska lösningar genom dränering, vilket gör det möjligt att bota inflammation så snart som möjligt. Om det behövs, kan operationen utföras röntgenfistulografi. Det diagnostiska värdet av denna studie är extremt hög och låter dig bygga ett ytterligare program för undersökning och behandling av patienten utan rädsla för utvecklingen av inflammatorisk process i gallkanalen och / eller tillväxten av gulsot, eftersom kolangiostomi möjliggör lång och adekvat dekomprimering av hela gallvägen.

Alternativa behandlingar:

- Kirurgi - bildandet av en bypassfistel mellan gallkanalen och tunntarmen (bilio-digestiv anastomos).

Perkutan transhepatisk kolangiografi.

1Belarusian institut för avancerade medicinska studier, 2Minsk regionala sjukhuset.

Anerkänning av sjukdomar i gallvägarna upplever ofta betydande svårigheter. De vanliga metoderna för röntgenundersökning (oral cholecystography och intravenös cholegraphy) tillåter inte alltid en tydlig bild av gallblåsan och kanalerna som ska erhållas, speciellt när leverfunktionens kapacitet reduceras och kolestas markeras.

Under dessa förhållanden är metoder för röntgenlogisk undersökning av gallkanalerna, som är associerade med direkt införande av ett kontrastmedel i dem, av särskild betydelse. Den mest lovande av dessa är transkutan transhepatisk kolangiografi.

Historien om denna metod har funnits i flera årtionden. Metoden har dock inte fått en bred praktisk tillämpning under lång tid. Dess huvudsakliga nackdel är den höga incidensen av komplikationer under leverpunktpunkten. Därför tillämpas metoden nästan uteslutande i kirurgiska kliniker, som regel, omedelbart före operationen.

Attityden till perkutan transhpatisk kolangiografi har förändrats väsentligt nyligen efter ett förslag från japanska forskare att punktera levern med tunna (yttre diameter från 0,7 till 1,0 mm) och ultratunna nålar (yttre diameter mindre än 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda och et al.]. Detta ledde till en kraftig minskning av antalet komplikationer, ökade effektiviteten i studien och utvidgade också indikationerna för den.

Punktering av gallgångarna utförs i ett angiografisk rum utrustat med ett modernt, högupplöst Advi TX angiografiskt komplex.

För punktering ligger den optimala punkten i det 8-9 interkostala utrymmet längs midaxillärlinjen. Den väljs under kontroll av röntgen-tv, med hänsyn till leverans storlek. Efter hudbehandling och infiltration med novokain i bukväggen med fördröjd andning sätts nålen i ett djup av 10-12 cm i riktning mot X-XII-bröstkotan. Nålens riktning och kurs styrs på TV-skärmen. Nålens position under injektionen är horisontell. Efter att nålens ände sitter ca 2 cm till höger om ryggraden, tas nålen långsamt bort. Användning av en spruta skapar negativt tryck. När gallan uppträder är nålspetsen i gallrörets lumen. Efter dekompression fylls gallret med ett vattenlösligt kontrastmedel (40-60 ml). Radiografi kombineras alltid med produktionen av röntgenbilder. Den resulterande bilden möjliggör differentialdiagnos av obstruktiv gulsot och intrahepatisk kolestas, naturen, lokaliseringen och omfattningen av lesioner i obstruktiv gulsot, samt orsaken till postcholecystektomi syndromet.

I händelse av att kontrastmedlet inte kommer in i kanalen upprepas punkteringen upp till 5-6 gånger, varvid nålens riktning dras något.

Kontraindikationer mot perkutan transhepatisk kolangiografi:

  1. Extremt allvarligt tillstånd hos patienten.
  2. Okorrigerat hepatoralt misslyckande.
  3. Hemangiomatos av leverns högra lager.
  4. Inlägget mellan tarmarna mellan levern och bukhålans vägg.
  5. Blodkoagulationsstörningar (protrombinindex under 40% och trombocytopeni: under 50 tusen blodplättar i μL.

Perkutan transhepatisk dränering av gallsystemet.

Kirurgiska ingrepp vid tillstånd av obstruktiv gulsot åtföljs av hög dödlighet (31-34%). Resultaten av kirurgisk behandling förbättras signifikant om endoskopisk dekompression utförs före operationen. Av olika anledningar utförs det emellertid ofta inte.

Den transkutana transhepatiska dräneringen av gallsystemet, som först utfördes 1962, öppnade stora möjligheter. Metoden förbättrades därefter signifikant. I hushållslitteraturen finns det bara några få rapporter om perkutan dränering av gallvägarna.

Indikationer för perkutan dränering är:

  1. Normalisering av patientens tillstånd före palliativ eller radikal operation.
  2. Som ett alternativ till palliativ kirurgi för inoperabilitet av organs neoplasmer
    hepatopankreaticoduodenal zon.
  3. Som en självständig intervention, vilket leder till återhämtning av patienter.

Den första etappen av perkutan dränering är kolangiografi. I närvaro av tecken på obstruktiv gulsot producerar en målad punktering av gallgången med en stor diameter nål. Enligt sin lumen införs en Seldinger-ledare i kanalen. En dräneringskateter installeras längs styrningen. Det finns två metoder: yttre och yttre kolangiostomi. För extern dränering placeras en kateter ovanför obstruktionen. Det gör det möjligt att minska gallhögt blodtryck, minska bilirubinemi. Patienternas tillstånd förbättras, huden kliar, smärtor i hypokondrium försvinner. Gallförlusten är negativ och når upp till 1,5 liter per dag och leder till förändringar i vatten och elektrolytbalans.

Dessa brister har inte yttre inre dränering när kateteret passerar genom en obstruktion i tolvfingertarmen. Extern avledning av kanalerna är nödvändig för att normalisera patientens tillstånd före palliativ eller radikal operation. Det fall som återspeglas i fig. 4 är ett alternativ till palliativ kirurgi vid inoperabiliteten hos tumörer i hepatopancreatoduodenalzonen.
Således, tack vare förbättringen av teknisk utrustning och metoder, har perkutan kolangiografi gått in på ett nytt utvecklingsstadium. Användningen av ultratin nålar reducerar frekvensen av komplikationer dramatiskt och ökar metodens effektivitet avsevärt. Diagnostiska värdet av denna metod, enligt många författare, visade sig vara ännu högre än beräknad tomografi och speciellt ultraljud.

Möjligheten till samtidig kateterisering av gallkanalerna utvidgade procedurens omfattning och gjorde det möjligt att kombinera diagnostik med terapeutiska åtgärder.

Att lära sig engelska tas upp mestadels av framtida specialister som specialiserar sig på att skapa förfining och vidare transport av elektroniska system, såväl som programvara. Engelska onlinevideo tar en ledande plats, eftersom den är en av de mest populära och enkla källorna för att lära sig själva språket.

Onkologiklinik i Moskva

+7 (925) 191-50-55

Perkutan transhepatisk gallkanaldränering

Behandling av cancer i den europeiska kliniken

Den europeiska kliniken för kirurgi och onkologi ger hjälp till onkologipatienter i olika stadier av cancerutveckling i närvaro av livshotande tillstånd. Det är ingen hemlighet att en tumör i stadium III-IV upptäcks vid första diagnosen i ett betydande antal fall, då möjligheterna till kirurgisk behandling är begränsade. Om patienten är äldre, har han i regel i många år lyckats ackumulera somatisk patologi, vilket kan vara en kontraindikation för kirurgisk ingrepp. I detta fall används ofta palliativa metoder, vilket underlättar patienternas tillstånd och förlänger livslängden. Kirurger i den europeiska kliniken tack vare deras långsiktiga och framgångsrika erfarenhet kan välja den optimala strategin för sjukvård i den svåraste situationen.

En tumör i hepato-pankreato duodenala systemet är en av de mest komplexa och svåra att använda, med tanke på det stora antalet livshotande förhållanden som det kan provocera. Likväl kan sådana patienter få behandling på nivå med höga krav på västerländsk medicin tack vare skickligheten hos specialister och god teknisk utrustning hos European Surgery and Oncology Clinic.

Mekanisk gulsot i cancer

Gallgångssystemet är ett förgrenat träd, vars "grenar" samlar gallor från höger och vänster leverflöde, såväl som från gallblåsan. Stammen på detta träd representeras av den gemensamma gallkanalen, som tillsammans med bukspottkörtelns excretionskanal öppnar sig i papillan av fett, belägen i duodenumets vägg.

Ett blockering i något av kanalen i gallsystemet leder till utvecklingen av symtom på obstruktiv gulsot, vilket manifesterar sig i att gulfärga huden, ögonsklera, missfärgad avföring, mörk urin, smärta i rätt hypokondrium, tecken på berusning. Om inget är gjort, lever levern celler dör, leverfel, koma och död utvecklas.

Skälen till utvecklingen av obstruktiv gulsot är många. Ofta är det en följd av kolelithiasis, i vilka konkrement bildas i gallblåsan och när de försöker gå ut, täpps de ihop med den cystiska eller vanliga leverkanalen. Samtidigt störs gallret och dess komponenter absorberas i blodet, vilket orsakar en toxisk effekt. Denna situation kan resultera i avlägsnande av gallblåsan eller införandet av en stent i en av de stora gallkanalerna.

En mer komplex bild utvecklas i tumören i matsmältningskanalen. I det här fallet kan mekanisk gulsot utvecklas med metastaser i hepato-duodenal-ligamentsystemet, intra- och extrahepatiska tumörer, levercancer, bukspottkörtel, gallblåsa, gallkanal, etc. Om det finns en "hög obstruktion" i systemet i levergallkanalerna, Det är inte möjligt att installera stentet endoskopiskt av tekniska skäl, eftersom leverkanalerna är mycket smala och svåra att komma åt från tarmsidan. Men denna situation kräver brådskande åtgärder, eftersom kolangit nästan alltid utvecklas och dödsfallet av hepatocyter börjar. I dessa fall är den huvudsakliga metoden för att eliminera hypertension i gallkanalerna olika alternativ för perkutan transhepatisk dränering av gallkanalerna.

Dekompression i leverkanalsystemet

Perkutan transhepatisk gallkanaldränering (CTF) gör att du kan ta bort det ökade trycket i gallvägen, ta bort överflödet och implementera antimikrobiell behandling vid kolangit. Det finns fyra typer av denna teknik: yttre dränering av gallgångarna, yttre interna dränering, Rendez-Vous-metoden och perkutan transhepatisk bilioduodenal stenting.

Yttre avlopp av gallgången gör att du kan ta bort överskott av gallan genom dräneringen som utvisas till utsidan. Samtidigt går gallan inte in i tarmarna, vilket stör hemostas och den normala matsmältningen. Denna manipulation utförs vanligen under lokalbedövning och ultraljudsrådgivning. En speciell nål i aseptiska förhållanden gör en punktering av huden (tidigare utskuret) och framväggen vid leverans utskjutningsnivå. Samtidigt letar du efter det så kallade "akustiska fönstret", där antalet stora blodkärl är litet och genom tjockleken på levervävnaden i riktning mot obturirovanny-ledningsnålen. En radiopaque substans injiceras genom nålen för att se var förträngningen är belägen.

Kanalen är bougained och expanderad. Sedan sätts en nål in genom nålen, genom vilken i sin tur sätts ett dräneringsrör inuti gallerkanalen. Rörväggen innehåller många hål om slanglumenet också blockeras. Strängen avlägsnas och röret är vridet i gallgången. Utanför är det fastsatt på huden och fäst en speciell väska för insamling av galla.

Den andra metoden är mer framgångsrik i den meningen att gallan för det mesta återgår till duodenal lumen. Skillnaden mellan yttre inre dränering ligger i det faktum att strängen och därigenom ledaren övervinner smalpunktsplatsen och passerar in i duodenum. Således kommunicerar dräneringsröret med den ena änden med den yttre miljön och den andra går in i tarmarna, vilket gör matsmältningen effektivare och förhindrar stora förluster av gallan.

Rendez-Vous-metoden skiljer sig från den tidigare metoden genom att, förutom att ta bort strängen i duodenum, utförs endoskopisk stentning av gallkanalen med hjälp av denna sträng (ledare). Gall frigörs fritt i tarmluckan och överskottet går ut.

Den senare metoden är mycket lik Rendez-Vous-metoden, men i detta fall lämnas extern dränering en kort stund för att se till att gallflödet har återhämtat sig och det finns ingen kolangit.

Extern dränering är mycket användbar inte bara när det gäller dekompression utan också möjligheten till röntgendiagnostik genom att införa en radiopaque vätska i dräneringsröret och visualisering av gallrörsystemet. Antibiotika kan också administreras genom dräneringsröret och kolangit kan behandlas effektivt. Avlopp av gallgångarna utförs vanligtvis vid beredningsskedet för huvudoperationen, under vilken tumören avlägsnas. Ett annat alternativ skulle vara att tillhandahålla palliativ vård till patienter som inte har några möjligheter att härda cancer, men du kan sakta ner processen och lindra allvarliga symtom och förlänga patientens livslängd.

Perkutan dränering är en rutinmässig operation som utförs av kirurger hos Europeiska kliniken för kirurgi och onkologi. Den konstanta praxisen att behandla cancerpatienter och institutionens rika tekniska förmåga gör det möjligt att lindra lidandet hos någon, även den svåraste patienten. Kliniken har funnits sedan 2011 och hela denna tid, tack vare sin professionalism och känsliga, uppmärksamma inställning till människor, har laget skapat för European Clinic ett rykte som en organisation som arbetar i traditionen med västerländska medicinstandarder.

+7 (925) 191-50-55

Moskva, Dukhovskoy pereulok, 22b

Vi behandlar levern

Behandling, symtom, droger

Perkutan transhepatisk dränering

Perkutan transhepatisk kolangiografi.

Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2

1 Vitryska institutet för medicinsk utbildning, 2 Minsk regionala sjukhuset.

Anerkänning av sjukdomar i gallvägarna upplever ofta betydande svårigheter. De vanliga metoderna för röntgenundersökning (oral cholecystography och intravenös cholegraphy) tillåter inte alltid en tydlig bild av gallblåsan och kanalerna som ska erhållas, speciellt när leverfunktionens kapacitet reduceras och kolestas markeras.

Under dessa förhållanden är metoder för röntgenlogisk undersökning av gallkanalerna, som är associerade med direkt införande av ett kontrastmedel i dem, av särskild betydelse. Den mest lovande av dessa är transkutan transhepatisk kolangiografi.

Historien om denna metod har funnits i flera årtionden. Metoden har dock inte fått en bred praktisk tillämpning under lång tid. Dess huvudsakliga nackdel är den höga incidensen av komplikationer under leverpunktpunkten. Därför tillämpas metoden nästan uteslutande i kirurgiska kliniker, som regel, omedelbart före operationen.

Attityden till perkutan transhpatisk kolangiografi har förändrats väsentligt nyligen efter ett förslag från japanska forskare att punktera levern med tunna (yttre diameter från 0,7 till 1,0 mm) och ultratunna nålar (yttre diameter mindre än 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda och et al.]. Detta ledde till en kraftig minskning av antalet komplikationer, ökade effektiviteten i studien och utvidgade också indikationerna för den.

Punktering av gallgångarna utförs i ett angiografisk rum utrustat med ett modernt, högupplöst Advi TX angiografiskt komplex.

För punktering ligger den optimala punkten i det 8-9 interkostala utrymmet längs midaxillärlinjen. Den väljs under kontroll av röntgen-tv, med hänsyn till leverans storlek. Efter hudbehandling och infiltration med novokain i bukväggen med fördröjd andning sätts nålen i ett djup av 10-12 cm i riktning mot X-XII-bröstkotan. Nålens riktning och kurs styrs på TV-skärmen. Nålens position under injektionen är horisontell. Efter att nålens ände sitter ca 2 cm till höger om ryggraden, tas nålen långsamt bort. Användning av en spruta skapar negativt tryck. När gallan uppträder är nålspetsen i gallrörets lumen. Efter dekompression fylls gallret med ett vattenlösligt kontrastmedel (40-60 ml). Radiografi kombineras alltid med produktionen av röntgenbilder. Den resulterande bilden möjliggör differentialdiagnos av obstruktiv gulsot (fig 1) och intrahepatisk kolestas, avslöjar beskaffenheten, lokaliseringen och omfattningen av lesionen i obstruktiv gulsot (fig 2) och undersöker också orsaken till postcholecystektomi syndromet.

I händelse av att kontrastmedlet inte kommer in i kanalen upprepas punkteringen upp till 5-6 gånger, varvid nålens riktning dras något.

Kontraindikationer mot perkutan transhepatisk kolangiografi:
1. Extremt allvarligt tillstånd hos patienten.
2. Okorrigerat hepatoralt misslyckande.
3. Hemangiomatos av leverns högra löv.
4. Interposition av tarmarna mellan levern och bukhålans vägg.
5. Blodkoagulationsstörningar (protrombinindex under 40% och trombocytopeni: under 50 tusen blodplättar i μL.

Perkutan transhepatisk dränering av gallsystemet.

Kirurgiska ingrepp vid tillstånd av obstruktiv gulsot åtföljs av hög dödlighet (31-34%). Resultaten av kirurgisk behandling förbättras signifikant om endoskopisk dekompression utförs före operationen. Av olika anledningar utförs det emellertid ofta inte.

Den transkutana transhepatiska dräneringen av gallsystemet, som först utfördes 1962, öppnade stora möjligheter. Metoden förbättrades därefter signifikant. I hushållslitteraturen finns det bara några få rapporter om perkutan dränering av gallvägarna.

Indikationer för perkutan dränering är:
1. Normalisering av patienternas tillstånd före palliativ eller radikal operation.
2. Som ett alternativ till palliativ kirurgi för inoperabilitet av organs neoplasmer
hepatopankreaticoduodenal zon.
3. Som en självständig intervention, vilket leder till återhämtning av patienter.

Den första etappen av perkutan dränering är kolangiografi. I närvaro av tecken på obstruktiv gulsot producerar en målad punktering av gallgången med en stor diameter nål. Enligt sin lumen införs en Seldinger-ledare i kanalen. En dräneringskateter installeras längs styrningen. Det finns två metoder: yttre och yttre kolangiostomi. För extern dränering placeras en kateter ovanför obstruktionen. Det gör det möjligt att minska gallhögt blodtryck, minska bilirubinemi. Patienternas tillstånd förbättras, huden kliar, smärtor i hypokondrium försvinner. Gallförlusten är negativ och når upp till 1,5 liter per dag och leder till förändringar i vatten och elektrolytbalans.

Dessa brister har inte yttre inre dränering när kateteret passerar genom en obstruktion i tolvfingertarmen. Extern avledning av kanaler (Fig. 1, 3) är nödvändig för att normalisera patientens tillstånd före palliativ eller radikal operation. Det fall som återspeglas i fig. 4 är ett alternativ till palliativ kirurgi vid inoperabiliteten hos tumörer i hepatopancreatoduodenalzonen.

Perkutan transhepatisk kolangiostomi (CCP)

Förfarandet utförs med syftet att avlägsna bort gallret i det första skedet av behandling av patienter med obstruktiv gulsot. I de följande behandlingsstadierna genomgår patienterna recanalisering och endoprosthesisbyte av gallkanalen eller kirurgisk behandling. Tillämpade instrument, metoder och speciell organisation tillåter oss att utföra perkutan kolangiostomi för patienter som bor på ett avstånd av 400-500 km från Tula.

vittnesbörd

  • Mekanisk gulsot av tumörgenesen oavsett varaktighet och intensitet av gulsot
  • Choledocholithiasis, inte eliminerad med EPST, med långa termer och intensitet av gulsot
  • Godartade strängar för lång gulsot.
  • Iatrogen skada på gallkanalen (inklusive utan förlängning av gallkanalerna)

Kontraindikationer.
  • Den extremt svåra situationen för patienten
  • Brist på säker åtkomst

      Nödvändig patientutbildning
      • Interventionen utförs på en tom mage.
      • Erforderliga tester: slutföra blodtal, urin, koagulogram, koaguleringstid och blödning, bilirubin, AST, ALT, alkalisk fosfatas, kreatinin, urea, HIV-test, syfilis, hepatit.

      teknik

      För perkutan transhepatisk dränering av gallkanalerna tillämpar vi tekniken och enheten utvecklad av PDD. Tillämpningen av den föreslagna tekniken säkerställer hög noggrannhet och säkerhet i förfarandet.

      Efter att ha utfört proceduren i 1,5-2 timmar observerar vi patienten och skickar sedan till det kirurgiska eller onkologiska sjukhuset på bosättningsorten för att utföra avgiftningsterapi samt förebyggande och behandling av postoperativt leversvikt som uppträder i varierande grad av allvarlighetsgrad hos alla patienter efter dekompression av gallgångarna. Återupptagning efter 7-8 dagar för rekanalisering av gallgångarna.

      Huvudresultat

      • Full upplösning av obstruktiv gulsot.
      • Minskad intensitet i obstruktiv gulsot
      • Ökad livslängd

      Möjliga komplikationer är extremt sällsynta:
      • dislokation av kolangiostomiedränering.
      • blodläckage, gall i bukhålan
      • allergiska reaktioner mot kontrastmedel

      Perkutan transhepatisk gallkanaldränering

      För närvarande används tre typer av perkutan transhepatisk dränering av gallgångarna: extern, extern och endoprostetisk.

      Extern perkutan transhepatisk dränering av gallkanalerna användes i stor utsträckning på 60-talet av 20-talet för att eliminera gallhögt blodtryck och kolangit inför helgedomen och även som en palliativ metod för behandling av ooperativa patienter. När man använder denna teknik uppstår emellertid stora förluster av galla vilket leder till uttalade hemostatiska störningar.

      Baserat på detta är extern dränering den minst föredragna och utförs oavsiktligt om det är omöjligt att genomföra en dräneringskateter distal mot tumörsträngningen (fig 3, 4).

      I vissa fall är det inte möjligt att säkerställa adekvat dränering av båda leverloberna med en enda dräneringskateter, som kräver separat dränering av höger och vänster leverkanal (fig 5) i tumörer i leverportalen eller intrahepatisk obstruktion.

      Vid perkutan yttre dränering av gallgångarna indikeras gallreinfusion i mag-tarmkanalen.

      Fig. 2. Cancer Vater nippel. Stadier av endoprostetik omfattar en självexpanderande protes.

      A - sonden sitter i munnen på vaternippeln, b - en endoprosthesis är installerad, c - protesen är utplattad.

      Med hänsyn till nackdelarna med den beskrivna metoden tillämpade W. Molnar och A. E. Stockum i 1974 yttre interna transhepatiska dränering av gallkanalerna, vilket innebar att en kateter med flera sidopunkter genom tumörsträngningszonen in i duodenum (Fig. 6, 7, 8) innehöll en kateter. Vidare ackumulering av erfarenhet har visat effektiviteten hos denna metod vid palliativ behandling av obstruktiv gulsot av malignt ursprung.

      I ett antal patienter används en iscensatt teknik för installation av spänningsavlopp, vilket innebär att man utför en yttre dränering av gallgången i första steget i 5-10 dagar. Under denna period, som ett resultat av dekompression av gallsystemet elimineras ett antal patienter ödem i obstruktionen, vilket skapar förutsättningarna för en lyckad duodenalkateter som utförs av andra etappen.

      Perkutan transhepatisk gallkanaldränering som ett invasivt förfarande kan åtföljas av ett antal allvarliga komplikationer, såsom intra-abdominal blödning och galleläckage, hemolili, etc. Baserat på detta bör dessa ingrepp utföras med försiktighet hos patienter med koagulationssjukdomar och i postoperativ period för att utöva dynamisk kontroll patientstatus.

      Perkutan gallgång artroplastisk

      Metoden för perkutan transhepatisk gallkanalendoprosthetik föreslogs av F. Burcharth 1978 och föreslog implantationen av ett plaströrsegment i stenoszonen.

      Efterföljande praktisk tillämpning av metoden visade att de signifikanta bristerna hos fasta plastproteser är invasiviteten av deras ledning genom levervävnaden, blockering av lumen inom 3-8 månader efter installation och hög sannolikhet för migrering. Därför har självexpanderande maskestrukturer nu funnit en stor användning. Den vanligaste Wallstent och Gianturko stent eller Ztentnt (fig 9, 10).

      Sådana endoprosteser skapar en lumen i implantationszonen, som når 10-12 mm, vilket minskar frekvensen av hinder som är förknippade med inkrusting av gallsalter. Huvudorsaken till sena kränkningar av patenteringen av metallendoprosteser är spjutningen av stent genom cellerna, som förekommer i 2,4-7% av fallen och tumöröverväxten av metallramen genom kanterna, vilket kan orsaka obturation i 16% av fallen.

      Alla varianter av gallrörets dränering, både i sin helhet och i enskilda steg, kan utföras under kontroll av ultraljud och CT.

      Fig. 3. Perkutant transhepatiskt kolangiogram.

      Mekanisk gulsot: orsaker och behandling

      Mekanisk gulsot är ett symptomkomplex som uppträder när gallret utbreder sig längs gallgångarna på grund av blockering eller kompression. Huvudsymptomen är gul färgning av huden, sclera och synliga slemhinnor, missfärgning av avföring och förmörkning av urin, vilket är förknippat med en ökning av nivån av bilirubin i blodet.

      Normalt ska bilirubin utsöndras med gall i lungan i duodenum, men om det finns ett hinder för gallflödet, går det in i blodomloppet och har en toxisk effekt på hela kroppen.

      Orsaker till obstruktiv gulsot

      I onkologisk övning är orsaken till obstruktiv gulsot oftast kompression av gallkanalerna genom primära eller metastatiska tumörer i levern, bukspottskörteltumörer och retroperitonealt utrymme.

      Bilirubin är normalt, som regel inte överstiger 21 μmol / l. Med obstruktiv gulsot börjar koncentrationen i blodet stiga konstant och kan överstiga normen med 10-30 gånger. En sådan hög nivå av bilirubin har en uttalad toxisk effekt på alla organ och system i kroppen, främst lever och njurar, centrala nervsystemet, de blodbildande organen. Dessutom, i närvaro av mekanisk gulsot, är ingen kirurgisk eller kemoterapeutisk behandling av den underliggande sjukdomen möjlig. Ytterligare tillväxt av bilirubin leder till patientens död.

      Även om infusionsterapi kan späda koncentrationen av bilirubin i blodet en kort stund, är det enda sättet att minska det att återställa gallret från levern.

      För närvarande är den mest effektiva taktiken för att bekämpa obstruktiv gulsot som orsakas av kompression av gallgångarna genom tumörer dräneringsinterventioner på gallkanalerna. Som regel utförs de under kontroll av röntgen-tv och ultraljud.

      Vid första steget punkteras lokala gallkanaler under lokalbedövning med hjälp av en tunn, lång nål genom mellanrummet till höger eller i epigastrium. Ett kontrastmedel injiceras genom nålen, vilket gör att du kan se på röntgenbilderna på röntgenbilderna samt att lokalisera den blockerade delen av gallkanalerna. Vidare görs med hjälp av ett specialverktyg installationen i gallkanalerna av en speciell tunn (2,5 mm) tubulärdränering. Efter installation av dräneringsgallen börjar omedelbart flöda och ackumuleras i en särskild tankväska. Alla valda gallor per dag måste tas under måltiden. Detta måste göras för att undvika utveckling av ett allvarligt tillstånd - Acholia. Med en lång bana av akolisk sjukdom observeras ihållande förstoppning, såväl som otillräcklig matsmältning av mat. Den senare leder till emaciation och utmattning, anemi, vilket i sin tur påverkar behandlingen av den underliggande sjukdomen negativt.

      Acholia åtföljs av en komplex störning av protein, kolhydrater, fett och saltbyten. Detta leder till allvarliga dystrofiska modifieringar av vävnader, såväl som organ, till en avmattning av blodkoagulering och till och med till utseendet av proteinvätska (effusion) i bröstkorgs-, perikardi- och bukhålrummen.

      Även om dränering gör det möjligt att hantera symtomen i sig, reducerar den tillfälligt patientens livskvalitet - dränering irriterar bukväggen, kräver konstant vård, risk för förskjutning eller till och med oavsiktlig borttagning, utveckling av smittsamma komplikationer vid ställplatsen, behovet av att få gall.

      För att eliminera dessa dräneringsbrister bör dräneringsinterventioner kompletteras genom gallring av gallgångarna. Stabilisering av gallgångarna består i att man installerar ett specialmetall (titan nickelid) -skelett i gallret i sätet (kompression), vilket expanderar och upprätthåller gallrumets lumen i ett adekvat tillstånd för normalt gallutflöde. I det här fallet kan dräneringsröret snabbt avlägsnas fullständigt, utflödet av gallan utförs på ett naturligt sätt vilket eliminerar behovet av att ta emot gallan och därigenom förbättra patientens livskvalitet.

      drift

      Huvudresultatet av avlopp och avföring av gallkanalen är att minska nivån av bilirubin, vilket inte bara sparar patienten från oundviklig död av hyperbilirubinemi utan också skapar förutsättningar för återgång till aktiv behandling av den underliggande sjukdomen - kirurgi, kemoembolisering eller systemisk kemoterapi.

      I Volga District Medical Center på grundval av Clinical Hospital No. 1, under röntgenoperatörsavdelningen, utförs operativ obstruktiv gulsot med lågt slag - dränering av gallröret följt av stenting.